Gesetzesartikel
Art. 32 KVG – Voraussetzungen
38 Entscheide, in denen Art. 32 KVG eine tragende Norm ist. Neueste zuerst; jeder Eintrag führt zur Zusammenfassung mit Ausgang und Originalquelle.
- Praktische Ärztin mit Praxisapotheke verklagt wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise: Bundesgericht weist Fall zur Neuberechnung mit korrekter Gesamtkostenmethode zurück (Art. 56 KVG)
- Hersteller klagt gegen Preissenkung seines patentgeschützten Originalpräparats: therapeutischer Quervergleich mit patentgeschütztem Referenzpräparat E._______ war zwingend, Ausschluss zugunsten patentabgelaufenen G._______ rechtswidrig (Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis KVV)
- Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wehrt sich gegen Rückforderung wegen angeblicher Überarztung: Toleranzmarge und Praxisbesonderheiten bei statistischer Wirtschaftlichkeitskontrolle entscheidend (Art. 32 KVG, Art. 35 Abs. 2 KVG, Art. 56 KVG, Art. 59 KVG)
- Internistische Praxis mit delegierter Psychotherapie und hoher Morbidität: Separate Wirtschaftlichkeitsprüfung für psychotherapeutische Leistungen und Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Überarztungskontrolle (Art. 32 KVG)
- Versicherte mit komplexen psychiatrischen Diagnosen muss Gatekeeper-Modell akzeptieren: Koordinierte Behandlung in polydisziplinärer Institution zur Erfüllung der WZW-Kriterien zwingend (Art. 32 KVG)
- Pharmazieunternehmen klagt gegen Limitierung seines Vitamin-D-Medikaments auf Prophylaxe der E._______: Limitierung rechtmässig, aber Preissenkung wegen fehlerhafter Hauptindikationsbestimmung aufgehoben (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Spital weigert sich, anonymisierte Patientendossiers an Tarifdienstleister für systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von CT-Leistungen herauszugeben: Herausgabepflicht besteht trotz fehlender Diagnosekodierung auf Rechnungen (Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG)
- Bundesamt für Gesundheit bestimmt neue Preise für patentabgelaufenes Kombinationspräparat Duodart: Einbezug von Generika in den therapeutischen Quervergleich ist unzulässig (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Versicherte mit Oberschenkelamputation und Mobilitätsklasse 3 verlangt Genium-Kniegelenk statt C-Leg 4: Anspruch abgelehnt, da C-Leg 4 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Spital verrechnet MRI-Gesichtsschädel kumulativ mit Neurokranium-Übersicht: Rückerstattung wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und Tarifschutzes mangels repräsentativer Stichprobe aufgehoben (Art. 32 Abs. 1 Satz 1, Art. 33 Abs. 1, Art. 44 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)
- Spital verrechnet Herstellungstaxe für ambulante Zytostatika-Bearbeitung: Tarif nach ALT II D 2 ist anwendbar, da keine verwendungsfertigen SL-Präparate vorlagen (Art. 40 Abs. 1 KVG)
- Arzt klagt gegen Rückforderung wegen 'Überarztung': Bundesgericht hebt Urteil auf, weil Einzelfallprüfung nach Screening-Methode unterblieb und Toleranzbereich zu niedrig angesetzt wurde (Art. 56 Abs. 6 KVG)
- Arzt mit Praxisapotheke wird wegen Überarztung zur Rückzahlung verurteilt: Keine Einzelfallprüfung durchgeführt, Selbstdispensation nicht berücksichtigt (Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG)
- Arzt mit Praxisapotheke wird wegen Überarztung zur Rückzahlung verurteilt: Fehlende Einzelfallprüfung nach Screening-Methode und Nichtberücksichtigung der Selbstdispensation machen Entscheid ungültig (Art. 59 KVG)
- Versicherter lässt Dupuytren-Kontraktur in Österreich mit nicht mehr kassenpflichtigem Enzym behandeln: Kostenübernahme abgelehnt, da schweizerische Operation zweckmässig und Arzneimittel nicht in Spezialitätenliste (Art. 36 Abs. 1 KVV)
- Pharmaherstellerin klagt gegen Preissenkung ihres Arzneimittels nach dreijähriger Überprüfung: Vergleich mit französischem Medizinprodukt mit identischer Wirkstoffzusammensetzung ist zulässig (Art. 34a bis KLV)
- Pharmahersteller muss kleinere Packung eines patentgeschützten Arzneimittels einführen, um Verwurf bei Kindern und leichteren Patienten zu reduzieren (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Krankenversicherer fordern Rückzahlung wegen Überarztung: Vorinstanz muss reinen Durchschnittskostenvergleich prüfen, da ANOVA-Daten fehlen (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Zulassungsinhaberin klagt gegen Preissenkung ihres komplementärmedizinischen Arzneimittels im therapeutischen Quervergleich: Ausschluss teurerer pflanzlicher Alternativen mit Langzeitindikation rechtmässig (Art. 65b Abs. 4bis KVV)
- Pflegeheim fordert höhere Pflegeminutentarife für 2019: Kanton Luzern darf Vollkosten nach Wirtschaftlichkeitsprüfung kürzen (Art. 25a Abs. 5 KVG)
- Pharmahersteller klagt gegen Preisreduktion seines Retard-Medikaments: Bundesamt darf therapeutischen Quervergleich auf gleiche Gamme beschränken (Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG)
- Pharmahersteller klagt gegen Preissenkung seines Hormonpräparats X.________: Therapeutischer Quervergleich mit nur einem Referenzpräparat U.________ bundesrechtskonform (Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4bis KVV)
- Versicherte mit multiplen Nichtanlagen erhält Kostenübernahme für Sanierung alter Implantatprothesen: Folgebehandlung nach dem 20. Lebensjahr ist notwendig (Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV)
- Versicherte mit Kiefergelenksbeschwerden erhält Aufbissschiene zur Entlastung der Muskulatur und Gelenke: Therapie ist ärztliche Behandlung, Kostenübernahme nach Art. 25 KVG; Kiefergelenksarthrose und Diskusluxation müssen noch diagnostisch gesichert werden (Art. 17 lit. d Ziff. 1 und 3 KLV)
- Versicherte mit Frau-zu-Mann-Transsexualität beantragt Kostenübernahme für Phalloplastik im Ausland: Schweizer Therapieangebot wegen extrem niedriger Operationsfrequenz als medizinisch nicht verantwortbar beurteilt (Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV)
- Ehefrau mit Paraplegie beantragt Vergütung von Behandlungspflege durch nicht ausgebildeten Ehemann: Krankenkasse darf Leistung verweigern, da Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur durch ausgebildete Personen erbracht werden darf (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)
- Krankenversicherer lehnt Übernahme von über 1 Mio. Franken für 421-tägigen Spitalaufenthalt ab: Pauschale Kostenbeanstandung verletzt nicht die Wirtschaftlichkeitsvoraussetzung (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Krankenversicherung klagt gegen kantonale Pflegestufen-Taxordnung: Solothurn darf RAI/RUG CH-Index 2016 für Pflegebedarfsermittlung nutzen (Art. 25a Abs. 5 KVG)
- Kanton St. Gallen legt Höchstansätze für Restfinanzierung der Pflegekosten fest: Anspruch auf vollständige Deckung ungedeckter tatsächlicher Pflegekosten besteht, wenn Höchstansätze nicht kostendeckend sind (Art. 25a Abs. 5 KVG)
- Therapeutischer Quervergleich: BAG darf nicht rechtskräftigen Vergleichspreis per 1. November verwenden (Art. 65d Abs. 1 KVV)
- Pharmaherstellerin beantragt bei dreijähriger Überprüfung der Spezialitätenliste einen therapeutischen Quervergleich für ihr Krebsmedikament: Aufhebung der Preissenkung wegen unzureichender Abklärung des TQV mit vergleichbaren Arzneimitteln (Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV)
- Pharmaunternehmen verlangt Rückerstattung nur auf Basis Auslandpreisvergleich: Bundesgericht verlangt zusätzlich therapeutischen Quervergleich für Medikament C. seit Aufnahme in Spezialitätenliste (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Versicherte mit somatoformer Schmerzstörung erhält Rückzahlung für Transtec und Morphin vom 1. September bis 1. Oktober 2014: Vertrauensschutz greift trotz fehlender Wirksamkeit ab Juni 2011 (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Zulassungsinhaberin klagt gegen Preissenkung ihres Arzneimittels A._______: Bundesverwaltungsgericht hebt Verfügung auf, weil bei der dreijährlichen Überprüfung ein therapeutischer Quervergleich fehlt (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Krankenkasse lehnt Kostenübernahme für Myozyme bei spätem Morbus Pompe ab: Individuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung unzulässig, Leistungspflicht besteht bei Erfüllung der Spezialitätenlistenvorgaben (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG)
- Versicherter mit Cluster-Kopfschmerz beantragt Kostenübernahme für Sumatriptan-Mepha in höherer als zugelassener Dosierung: Bundesgericht verweist Fall zur ergänzenden medizinischen Abklärung zurück (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV)
- BAG verliert Beschwerde: Dreijährliche SL-Überprüfung darf nicht nur auf Preisvergleich beschränkt werden (Art. 65d Abs. 1bis KVV)
- Kostenübernahme für Orphan Drug Soliris vor Listenaufnahme: Heilmittelzulassung steht Grundversicherungspflicht nicht entgegen (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG)
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.