Arzt mit Praxisapotheke wird wegen Überarztung zur Rückzahlung verurteilt: Fehlende Einzelfallprüfung nach Screening-Methode und Nichtberücksichtigung der Selbstdispensation machen Entscheid ungültig (Art. 59 KVG)

Tragende Normen

Art. 25 ATSG Art. 105 BGG Art. 16 KVG Art. 25 KVG Art. 32 KVG Art. 37 KVG Art. 43 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG Art. 89 KVG Art. 40 KVV Art. 65b KVV Art. 76 KVV Art. 4 VORA Art. 8 ZGB

Zusammenfassung

Ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin mit kantonaler Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke wurde von mehreren Krankenversicherern wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Jahr 2017 aufgrund einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Rückzahlung von über 266'000 Franken verurteilt. Der Arzt legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und rügte insbesondere, dass die Versicherer keine Einzelfallprüfung durchgeführt hätten, die Toleranzmarge zu niedrig angesetzt worden sei und die Besonderheit der Selbstdispensation nicht berücksichtigt worden sei. Die Krankenversicherer argumentierten, die Screening-Methode sei korrekt angewendet worden und die Selbstdispensation sei bereits durch den Morbiditätsfaktor 'Pharmaceutical Cost Groups' abgedeckt.

Das Bundesgericht hob das Urteil des kantonalen Schiedsgerichts auf und wies die Sache zur neuen Beurteilung zurück. Es stellte fest, dass die tarifpartnerschaftlich vereinbarte Screening-Methode zwingend eine zweiteilige Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsieht: erstens ein statistisches Screening zur Detektion auffälliger Kostenstrukturen und zweitens eine anschliessende Einzelfallprüfung, um zu klären, ob die Auffälligkeit auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise oder auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist. Im vorliegenden Fall fand jedoch keine Einzelfallprüfung statt, was eine Verletzung von Art. 59 KVG darstellt. Zudem hatte die Vorinstanz die Toleranzmarge zu Unrecht pauschal auf 20 Punkte fixiert, obwohl sie nach Rechtsprechung zwischen 20 und 30 Punkten liegen muss und im Einzelfall unter Berücksichtigung der ärztlichen Behandlungsfreiheit (Art. 59 KVG) zu bestimmen ist. Weiter verletzte die Vorinstanz Art. 56 und Art. 59 KVG, indem sie die Praxisbesonderheit der Selbstdispensation nicht berücksichtigte. Empirische Studien belegen, dass selbstdispensierende Ärzte im Vergleich zu anderen Internisten signifikant höhere Medikamentenkosten verursachen – ein struktureller Unterschied, der nicht durch den Morbiditätsfaktor 'Pharmaceutical Cost Groups' (PCG) ausgeglichen wird, da dieser nur die Morbidität des Patientenkollektivs abbildet, nicht aber die kostenwirksame Praxisstruktur selbst. Die PCG erfassen daher nicht den systematischen Kostenunterschied, der allein aus der Möglichkeit der eigenen Medikamentenabgabe resultiert. Die Vorinstanz musste daher die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Grundlage einer ergänzten Klage neu durchführen, wobei insbesondere die Selbstdispensation als praxistypologisches Merkmal (Art. 56 Abs. 1 KVG) zu berücksichtigen ist. Die Gerichtskosten von Fr. 8'000.- und eine Parteientschädigung von Fr. 6'000.- wurden den Beschwerdegegnern auferlegt, da die Rückweisung als vollständiges Obsiegen des Beschwerdeführers gilt. Dieses Urteil prägt maßgeblich die Anwendung der Screening-Methode und unterstreicht die zwingende Notwendigkeit einer substantiierten Einzelfallprüfung sowie der differenzierten Berücksichtigung praxisspezifischer Merkmale bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle.

Regeste

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