Praktische Ärztin mit Praxisapotheke verklagt wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise: Bundesgericht weist Fall zur Neuberechnung mit korrekter Gesamtkostenmethode zurück (Art. 56 KVG)
- Datum
- 09.09.2025
- Geschäftsnummer
- 9C_781/2023
- Abteilung
- III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Art. 24 KVG Art. 32 KVG Art. 35 KVG Art. 42 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG Art. 47 KVV Art. 50c KVV
Zusammenfassung
Eine praktische Ärztin mit Fähigkeitsausweis Praxislabor und Berechtigung zur Führung einer Praxisapotheke wurde von mehreren Krankenversicherern wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Statistikjahr 2017 verklagt. Das kantonale Schiedsgericht hatte ihr eine Rückzahlung von Fr. 75'670.– auferlegt. Die Ärztin legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und machte geltend, die Vorinstanz habe die anzuwendende Methodik zur Wirtschaftlichkeitsprüfung falsch angewandt, insbesondere bei der Berechnung der Rückforderung und bei der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten wie Selbstdispensation, Hausbesuchen und Spezialisierungen in Gynäkologie, Geburtshilfe, Dermatologie und Venerologie.
Das Bundesgericht hat die Beschwerde teilweise gutgeheissen und das Urteil des kantonalen Schiedsgerichts aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
Die Vorinstanz hatte die Rückforderung nach einer fehlerhaften Berechnungsformel ermittelt, die nicht den nachträglich klargestellten bundesgerichtlichen Vorgaben entspricht: Gemäss Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 ist bei der Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Gesamtkostenindex (direkte und veranlasste Kosten) massgeblich, während die Rückforderung sich ausschliesslich auf die direkten Kosten bezieht. Die Berechnung der Rückerstattungsquote muss daher auf dem bereinigten Gesamtkostenindex beruhen – nicht, wie von der Vorinstanz vorgenommen, auf einer getrennten Berechnung der direkten Kosten ohne und mit Medikamenten. Dieser Fehler macht die vorinstanzliche Entscheidung rechtswidrig.
Zudem hat die Vorinstanz die geltend gemachten Praxisbesonderheiten der Beschwerdeführerin – insbesondere ihre Berechtigung zur Selbstdispensation, ihre überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen in einem grossen Einzugsgebiet sowie ihre Fortbildungsnachweise und Leistungen in Gynäkologie, Geburtshilfe, Dermatologie und Venerologie – nicht ausreichend gewürdigt. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind solche Besonderheiten bei der Festlegung der definitiven Toleranzmarge und bei der Einzelfallprüfung zwingend zu berücksichtigen, sofern sie kostenwirksam sind. Die Vorinstanz hatte diese Aspekte summarisch verworfen, ohne die erforderliche individuelle Abwägung vorzunehmen.
Weiter hat das Bundesgericht festgestellt, dass das kantonale Schiedsgericht den Parteien keine Gelegenheit gegeben hat, die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung notwendigen Daten zu vervollständigen. Insbesondere fehlen Angaben zur Morbidität des Patientenkollektivs, die zur Erfassung kostenwirksamer Praxisbesonderheiten erforderlich sind, da diagnostische Informationen in den Abrechnungsdaten regelmässig fehlen (Art. 42 Abs. 3bis KVG). Die Vorinstanz muss daher im Rahmen der Neubeurteilung die Parteien zur Vervollständigung dieser Daten auffordern.
Für die Kostenfolgen gilt die Rückweisung als vollständiges Obsiegen der Beschwerdeführerin: Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 66 Abs. 1 BGG), und die Beschwerdegegnerinnen haben der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.– zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die methodischen Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 56 KVG präzisiert und klargestellt hat, dass die Berechnung der Rückforderung stets auf dem Gesamtkostenindex beruhen muss – ein Grundsatz, der für alle künftigen Verfahren bindend ist und die Praxis der Krankenversicherer und Schiedsgerichte nachhaltig beeinflussen wird.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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