Krankenversicherer fordern Rückzahlung wegen Überarztung: Vorinstanz muss reinen Durchschnittskostenvergleich prüfen, da ANOVA-Daten fehlen (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Datum
- 19.10.2021
- Geschäftsnummer
- 9C 721/2020
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Art. 42 BGG Art. 71 BGG Art. 95 BGG Art. 97 BGG Art. 105 BGG Art. 24 BZP Art. 32 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG
Zusammenfassung
Mehrere Krankenversicherer klagten gegen einen Arzt, weil dieser für die Jahre 2015 und 2016 angeblich unwirtschaftlich behandelt habe und deshalb Rückzahlungen sowie seinen Ausschluss von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) verlangten. Das kantonale Schiedsgericht wies die Klagen ab, weil eine Überarztung nach der angewandten statistischen Methode (ANOVA) nicht nachweisbar sei und andere Methoden nicht geprüft wurden. Gegen diese Urteile erhoben die Versicherer Beschwerde ans Bundesgericht. Streitig war insbesondere, ob die Vorinstanz die zulässige Alternative eines reinen Durchschnittskostenvergleichs hätte prüfen müssen.
Das Bundesgericht hob die Urteile des kantonalen Schiedsgerichts auf und verwies die Sache zur neuen Entscheidung zurück. Es stellte fest, dass die Vorinstanz ihr Ermessen bei der Wahl der Prüfungsmethode unterschritten und zugleich ihre Untersuchungs- und Begründungspflicht verletzt habe, weil sie den vom Bundesgericht in seinem vorherigen Rückweisungsurteil ausdrücklich als zulässig bezeichneten reinen Durchschnittskostenvergleich nicht geprüft hatte. Das Bundesgericht hatte in seinem Urteil 9C_259/2019, 9C_260/2019 vom 29. August 2019 klargestellt, dass nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheit „kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke“ auch ein reiner Durchschnittskostenvergleich, allenfalls kombiniert mit der analytischen Methode, in Betracht komme. Die Vorinstanz hatte jedoch ausschliesslich auf die ANOVA-Methode gesetzt, obwohl dafür keine Daten verfügbar waren, und sich nicht dazu geäussert, weshalb ein reiner Durchschnittskostenvergleich nicht in Frage komme. Damit verletzte sie Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG, Art. 106 Abs. 1 BGG, Art. 42 Abs. 1 BGG, Art. 95 lit. a BGG, Art. 95 BGG, Art. 97 Abs. 1 BGG, Art. 24 BZP, Art. 71 BGG, Art. 66 Abs. 1 BGG, Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG, Art. 68 Abs. 1 BGG, Art. 68 Abs. 3 BGG, Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 2 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVG. Die Gerichtskosten von Fr. 8500.– trägt der Beschwerdegegner gemäss Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG. Die obsiegenden Krankenversicherer haben keinen Anspruch auf Parteientschädigung gemäss Art. 68 Abs. 3 BGG. Diese Entscheidung ist bemerkenswert, weil das Bundesgericht erstmals klarstellt, dass die Vorinstanz bei fehlenden Daten für die primär gewählte statistische Methode verpflichtet ist, zwingend auf Alternativmethoden einzugehen – insbesondere wenn diese vom Bundesgericht bereits in einem Rückweisungsurteil als zulässig bezeichnet wurden.
Regeste
Krankenversicherung | Krankenversicherung
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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