Krankenversicherer lehnt Übernahme von über 1 Mio. Franken für 421-tägigen Spitalaufenthalt ab: Pauschale Kostenbeanstandung verletzt nicht die Wirtschaftlichkeitsvoraussetzung (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG)

Tragende Normen

Art. 25 KVG Art. 32 KVG

Zusammenfassung

Ein Spital reichte Klage gegen einen Krankenversicherer ein, um die vollständige Übernahme der Kosten für die langdauernde stationäre Behandlung eines Versicherten geltend zu machen. Der Versicherte war nach einer Knieoperation am 8. Dezember 2014 ins Spital eingetreten und erlitt im Verlauf seines Aufenthalts zahlreiche schwerwiegende Komplikationen, darunter Herzinfarkt, Nierenversagen, Tracheobronchitis, Osteomyelitis, Septikämien und neurologische Störungen. Er verbrachte insgesamt 421 Tage im Spital, davon einen grossen Teil auf der Intensivstation, bis er am 2. Februar 2016 zur Rehabilitation verlegt wurde. Das Spital stellte für die Behandlung eine Rechnung über Fr. 2'410'744.45, wovon der Versicherer Fr. 300'000.– statt der ihm belasteten Fr. 1'084'835.10 bezahlte. Das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen hiess die Klage gut und verpflichtete den Versicherer zur Zahlung des Restbetrags. Der Versicherer erhob Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde des Krankenversicherers ab und bestätigte die Verpflichtung zur vollständigen Übernahme der Kosten.

Der Versicherte, geboren 1943, war nach einer Knie-Teilprothese am 8. Dezember 2014 ins Spital eingetreten und erlitt innerhalb weniger Tage einen Herzinfarkt und ein anurisches Nierenversagen; im weiteren Verlauf traten Tracheobronchitis, sakrale Osteomyelitis, rezidivierende Septikämien, Critical Illness Polyneuromyopathie, gastrointestinale Blutungen, Kniegelenkerguss, Stimmbandlähmung und Schluckstörungen auf. Er verbrachte 421 Tage im Spital, davon lange Zeit auf der Intensivstation. Zwei formelle interprofessionelle ethische Fallbesprechungen (METAP Stufe 3) vom 26. Februar und 11. Juni 2015 kamen jeweils zu dem einhellen Ergebnis, dass eine volle Therapie adäquat sei; der Versicherte war urteilsfähig und hatte ausdrücklich auf Heilung gehofft. Die Beschwerdeführerin beanstandete pauschal den Gesamtbetrag von Fr. 1'084'835.10 als wirtschaftlich nicht vertretbar und berief sich auf eine angebliche bundesgerichtliche Obergrenze von Fr. 100'000.– pro QALY, was zu einem Betrag von Fr. 296'000.– führen würde. Das Bundesgericht stellte klar, dass es weder eine absolute Kostenobergrenze noch die QALY-Methode als massgeblich anerkannt hat (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit prüft sich nicht pauschal am Gesamtbetrag, sondern an jeder einzelnen Massnahme – und da die Beschwerdeführerin keinerlei konkrete Einwände gegen einzelne Behandlungen vorbrachte, war davon auszugehen, dass alle Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung ist im KVG nicht vorgesehen. Damit bestand eine unbeschränkte Leistungspflicht.

Die Entscheidung stützt sich auf Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG als zentrale Trägernormen. Es wurden keine Kosten- oder Entschädigungsfragen separat entschieden. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die grundsätzliche Unzulässigkeit einer pauschalen Kostenkontrolle bei komplikationsreichen Langzeitbehandlungen bekräftigt und klargestellt hat, dass das KVG keine Rationierung durch den Versicherer zulässt – auch nicht unter dem Vorwand der Verhältnismässigkeit.

Regeste

Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation. In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4). Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3). Regeste Art. 25 al. 1 et 2 let. a et e ainsi qu'art. 32 al. 1 LAMal; condition du caractère économique en lien avec la prise en charge des coûts d'une hospitalisation. La jurisprudence du Tribunal fédéral n'a jamais fixé de limite absolue à la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins et n'a, en particulier, jamais considéré la méthode QALY comme déterminante à cette égard (consid. 5.4). La condition du caractère économique ne peut pas être remise en cause au motif que le montant total résultant de nombreuses mesures médicales est globalement contesté (consid. 6.2). Tant que les mesures particulières effectuées dans le cadre du traitement hospitalier réalisent les conditions de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique, il existe une obligation illimitée de prise en charge de la part de l'assurance obligatoire des soins. Une limitation forfaitaire des coûts au sens d'un rationnement des prestations n'est pas prévue dans la LAMal (consid. 6.3). Regesto Art. 25 cpv. 1 e 2 lett. a ed e nonché art. 32 cpv. 1 LAMal; valutazione dell'economicità per l'assunzione dei costi in caso di ospedalizzazione. La giurisprudenza del Tribunale federale non ha mai stabilito un limite massimo per l'assunzione dei costi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e in modo particolare non ha mai considerato vincolante la metodologia QALY (consid. 5.4). La valutazione dell'economicità non può essere rimessa in discussione per il motivo che l'importo totale risultante dalle numerose cure mediche rimane nella sua integralità contestato (consid. 6.2). Fino al momento in cui le singole misure intraprese nel quadro del trattamento ospedaliero adempiono le condizioni di efficacia, di adeguatezza e di economicità, esiste un obbligo illimitato di presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Una limitazione forfettaria dei costi nel senso di plafonare le prestazioni a una determinata soglia non è prevista nella LAMal (consid. 6.3).

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