Pflegeheim fordert höhere Pflegeminutentarife für 2019: Kanton Luzern darf Vollkosten nach Wirtschaftlichkeitsprüfung kürzen (Art. 25a Abs. 5 KVG)

Tragende Normen

Art. 49 ATSG Art. 106 BGG Art. 3 BPG Art. 7 BPG Art. 8 BPG Art. 16 BPG/LU Art. 17 BPG/LU Art. 9 BV Art. 25a KVG Art. 32 KVG Art. 43 KVG

Zusammenfassung

Der Verein A.________, Träger des Pflegeheims B.________, erhob Beschwerde gegen das Urteil des Kantonsgerichts Luzern, das die von der Stadt Luzern für das Jahr 2019 festgesetzten Pflegeminutentarife bestätigte. Streitig war, ob die Stadt Luzern berechtigt war, die von der Einrichtung geltend gemachten Vollkosten pro Pflegeminute um Fr. 0.02 für Auslastung und um Fr. 0.025 für den KLV-Schlüssel zu kürzen. Der Verein machte Verletzungen seiner verfassungsmässigen Rechte geltend, insbesondere eine willkürliche Anwendung kantonalen Rechts und eine fehlerhafte Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Stadt Luzern beantragte, auf die Beschwerde nicht einzutreten oder sie abzuweisen.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab. Es stellte fest, dass der Kanton Luzern im Rahmen der Restfinanzierung der Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 5 KVG befugt ist, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu prüfen und dabei tarifliche Regelungen vorzusehen, die auf individuellen Vereinbarungen oder hoheitlichen Festsetzungen beruhen. Die Stadt Luzern hatte den Pflegeminutentarif für 2019 auf Grundlage der Kostenrechnung 2017 festgelegt und dabei zwei Abzüge vorgenommen: Fr. 0.02 für den Auslastungsgrad und Fr. 0.025 für den KLV-Schlüssel. Der Auslastungsabzug beruhte darauf, dass das Pflegeheim Reservationstage – also Tage ohne tatsächliche Pflegeleistung – in die Kostenrechnung einbezogen hatte; diese Kosten seien jedoch dem Kostenträger Pension zuzuordnen und dürften nicht auf die Pflegefinanzierung umgelegt werden. Der KLV-Schlüssel-Abzug ergab sich aus einer Abweichung des Schlüssels vom Durchschnitt der Vorjahre (80 %), da ein höherer Wert auf einen ineffizienten Einsatz hochqualifizierten Personals hindeutete, der nicht durch betriebliche Besonderheiten plausibel erklärt wurde. Das Bundesgericht hielt fest, dass die vorinstanzliche Feststellung eines Kostenanstiegs zwischen 2016 und 2017 nicht offensichtlich unrichtig sei und dass die Stadt Luzern keine zwingende Verpflichtung habe, einen Quervergleich mit anderen Pflegeheimen durchzuführen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhte auf Art. 32 Abs. 1 KVG sowie den kantonalen Vorschriften §§ 7 Abs. 2 und 8 BPG/LU i.V.m. Art. 49 ATSG. Die Beschwerde war daher unbegründet.

Die Gerichtskosten von Fr. 2000.– wurden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt.

Die Entscheidung klärt, dass der Anspruch auf Deckung der Restkosten der stationären Pflege nach Art. 25a Abs. 5 KVG nicht auf die unbeschränkte Übernahme der Vollkosten gerichtet ist, sondern an die Vorgabe der Wirtschaftlichkeit geknüpft bleibt. Sie bestätigt die weitreichende Gestaltungsfreiheit der Kantone bei der konkreten Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Pflegesektor und stellt klar, dass Abzüge aufgrund von Auslastung und Personalstruktur grundsätzlich zulässig sind, wenn sie auf einer nachvollziehbaren und nicht willkürlichen Beurteilung beruhen.

Regeste

Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4). Im konkreten Fall: Keine willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts durch die Vorinstanz, welche die Tariffestsetzung durch die Restfinanziererin schützte, die nach konkreter Wirtschaftlichkeitsprüfung vom durch den Leistungserbringer errechneten Vollkostentarif abwich. Keine Verletzung von Bundes(verfassungs)recht (E. 5). Regeste Art. 25a al. 5, art. 32 al. 1 LAMal; financement résiduel des coûts des soins; caractère économique. L'art. 25a al. 5, 2e phrase, LAMal n'octroie pas au fournisseur de prestations un droit illimité à l'indemnisation de ses coûts effectifs. Il ne prescrit aux cantons que de prendre à leur charge les coûts de prestations fournies de manière économique dans le sens d'un financement résiduel. Les cantons sont en principe libres quant à la manière de les fixer (y compris les modalités concrètes de l'examen du caractère économique) (consid. 4). En l'espèce, l'autorité précédente n'a pas appliqué le droit cantonal de manière arbitraire en confirmant la fixation du tarif par la collectivité publique chargée du financement résiduel, qui s'est écartée des coûts effectifs calculés par le fournisseur de prestations après un examen concret de leur caractère économique. Il n'y a pas de violation du droit (constitutionnel) fédéral (consid. 5). Regesto Art. 25a cpv. 5, art. 32 cpv. 1 LAMal; finanziamento residuo dei costi delle cure; carattere economico. L'art. 25a cpv. 5 seconda frase LAMal non concede al fornitore di prestazioni un diritto illimitato alla copertura dei suoi costi. Esso prescrive unicamente ai Cantoni di prendere a carico i costi di una prestazione economica come finanziamento residuo. I Cantoni sono di massima liberi di fissare tali limiti (ivi compreso le modalità concrete di verifica del carattere economico) (consid. 4). Nel caso concreto, l'autorità giudiziaria precedente non ha applicato il diritto cantonale in maniera arbitraria, tutelando l'ammontare della tariffa relativa al finanziamento residuo, che si è scostato, dopo esame concreto dell'economità, dalla tariffa piena dei costi conteggiata dal fornitore di prestazione. Non c'è nessuna violazione del diritto (costituzionale) federale (consid. 5).