Internistische Praxis mit delegierter Psychotherapie und hoher Morbidität: Separate Wirtschaftlichkeitsprüfung für psychotherapeutische Leistungen und Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Überarztungskontrolle (Art. 32 KVG)

Tragende Normen

Art. 3b KLV Art. 11b KLV Art. 32 KVG Art. 35 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG Art. 50c KVV

Zusammenfassung

Eine ambulante medizinische Einrichtung (A. AG) wurde vom Schiedsgericht des Kantons Bern verurteilt, für das Statistikjahr 2017 rund 719'000 Franken als Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückzuzahlen. Die A. AG führte Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Begehren, das Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen oder zumindest die Sache zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Streitig war insbesondere, ob erweiterte Öffnungszeiten, delegierte Psychotherapie, eine psychosomatisch-sozialmedizinische Ausrichtung sowie ein ausserordentlich hoher Anteil chronisch und/oder psychisch kranker Patienten als Praxisbesonderheiten anzuerkennen und bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu berücksichtigen sind.

Das Bundesgericht teilte die Beschwerde der A. AG teilweise gut. Es stellte fest, dass erweiterte Öffnungszeiten als solche keine relevante Praxisbesonderheit darstellen, da sie lediglich zu einem grösseren Patientenbestand führen; sie können jedoch kostenwirksam sein, wenn die höhere zeitliche Verfügbarkeit tatsächlich zu einer Ausweitung der medizinischen Versorgung führt – etwa bei Notfallbehandlungen oder interner Ferienvertretung. Die von der A. AG im Jahr 2017 angebotene delegierte Psychotherapie erfolgte ausserhalb der ärztlichen Grundversorgung und unterlag daher einer separaten Wirtschaftlichkeitsprüfung, soweit dafür noch keine Kostengutsprache erteilt worden war; dies ergibt sich aus Art. 11b KLV, Art. 3b KLV und Art. 50c KVV sowie den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 32, Art. 35 Abs. 2, Art. 56 Abs. 1 und 6 sowie Art. 59 KVG (bzw. deren französischen und italienischen Entsprechungen Art. 32 LAMal, Art. 35 al. 2 / cpv. 2 LAMal, Art. 56 al. 1 / cpv. 1 LAMal, Art. 59 al. 1 let. b / cpv. 1 lett. b LAMal). Eine psychosomatische und sozialmedizinische Ausrichtung der Praxis stellt als typischer Bestandteil der ärztlichen Grundversorgung keine Praxisbesonderheit dar; sie kann jedoch zu einem vergleichsweise grösseren Anteil kostenintensiver Patienten führen, was bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen ist. Schliesslich hielt das Bundesgericht fest, dass der von der A. AG geltend gemachte ausserordentlich hohe Anteil chronisch und/oder psychisch kranker Patienten (38 % chronisch, zusätzlich 28 % chronisch-psychisch krank) hinreichend substantiiert sei – insbesondere anhand einer detaillierten statistischen Auswertung ihres Patientenkollektivs nach Erkrankungsgrad, -art und Kostenintensität, die auch Merkmale wie Migrationshintergrund, Sterbebegleitung, Invalidenrentenbezug und Demenz umfasste. Das Schiedsgericht hatte diese Daten nicht gewürdigt und stattdessen pauschal auf fehlende Kompatibilität mit dem SASIS-Datenpool verwiesen, obwohl die Mitwirkungspflicht des Leistungserbringers gerade auf dessen eigene Praxisdaten bezogen ist und die vertraglich definierten Beurteilungskriterien nur das Screening-Verfahren, nicht aber die Einzelfallprüfung betreffen. Damit waren die Voraussetzungen für eine nähere Prüfung dieser Praxisbesonderheit gegeben. Das Bundesgericht wies die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurück, damit diese die getrennte Wirtschaftlichkeitsprüfung für ärztliche Grundversorgung und delegierte Psychotherapie vornehme und die Morbiditätsstruktur des Patientenkollektivs angemessen berücksichtige.

Die Entscheidung klärt zentral, dass delegierte Psychotherapie im Zeitraum vor dem Anordnungsmodell (bis 2022) nicht Teil der ärztlichen Grundversorgung ist und daher separat geprüft werden muss – ein Grundsatz, der auch für andere Zusatzleistungen mit eigenem Kostenprofil gilt. Sie bestätigt zudem, dass Praxisbesonderheiten nicht nur anhand standardisierter Morbiditätsindikatoren (wie PCG), sondern auch mittels qualifizierter Praxisdaten substantiiert werden dürfen, und stärkt damit die Mitwirkungsmöglichkeiten von Leistungserbringern bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Wirtschaftlichkeitskontrolle von ärztlichen Leistungserbringern ("Überarztung"); Praxisbesonderheiten (BGE 150 V 129 E. 5.5). Erweiterte Praxisöffnungszeiten als solche sind keine relevante Praxisbesonderheit, aber allenfalls dann erheblich kostenwirksam, wenn die höhere zeitliche Verfügbarkeit zu einer Ausweitung der medizinischen Versorgung führt (E. 9.1). In einer internistischen Arztpraxis angebotene delegierte Psychotherapie erfolgt ausserhalb der ärztlichen Grundversorgung und ist Gegenstand einer separaten Wirtschaftlichkeitsprüfung, soweit dafür noch keine Kostengutsprache geleistet worden ist (E. 9.2.2). Die psychosomatische und sozialmedizinische Ausrichtung eines ärztlichen Grundversorgers als solche ist keine Praxisbesonderheit; sie kann aber zu einem grösseren Anteil kostenintensiver Patienten führen, was zu berücksichtigen wäre (E. 9.2.3). Zur Substantiierung einer Praxisbesonderheit in Gestalt einer ausserordentlich grossen Anzahl von Patienten mit chronischen und/oder psychischen Krankheiten (E. 9.3). Regeste Art. 32 al. 1, art. 35 al. 2 let. a, art. 56 al. 1 et 6, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal; contrôle du caractère économique des fournisseurs de prestations médicales ("polypragmasie"); particularités d'une pratique médicale (ATF 150 V 129 consid. 5.5). Un horaire d'ouverture étendu ne constitue pas en lui-même une particularité pertinente d'un cabinet médical, mais peut au mieux avoir une influence substantielle sur les coûts lorsque la disponibilité temporelle accrue conduit à une extension des soins médicaux (consid. 9.1). La psychothérapie déléguée proposée dans un cabinet médical de médecine interne générale est dispensée en dehors des soins médicaux de base et est l'objet d'un examen du caractère économique séparé aussi longtemps qu'aucune garantie de paiement n'a encore été accordée à cet égard (consid. 9.2.2). L'orientation psychosomatique ou médico-sociale d'un fournisseur de soins médicaux de base ne constitue pas en elle-même une particularité d'une pratique médicale; elle peut néanmoins entraîner une plus grande proportion de patients coûteux, ce qui devrait être pris en compte (consid. 9.2.3). Sur la motivation d'une particularité d'une pratique médicale sous la forme d'un nombre exceptionnellement élevé de patients atteints de maladies chroniques et/ou psychiques (consid. 9.3). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 35 cpv. 2 lett. a, art. 56 cpv. 1 e 6, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a LAMal; controllo dell'economicità dei fornitori di prestazioni mediche ("polipragmasia"); specificità di un'attività medica (DTF 150 V 129 consid. 5.5). Gli orari di apertura prolungati di uno studio medico non costituiscono di per sé una sua specificità rilevante, ma possono avere un impatto significativo sui costi se la maggiore disponibilità di tempo determina un'estensione delle cure mediche (consid. 9.1). La psicoterapia delegata proposta in uno studio medico di medicina interna generale avviene al di fuori delle cure mediche di base ed è oggetto di una verifica separata dell'economicità, a meno che non sia già stata fornita una garanzia di pagamento in tal senso (consid. 9.2.2). L'orientamento psicosomatico o medico-sociale di un fornitore di cure mediche di base non è di per sé una specificità di un'attività medica; tuttavia, esso può portare a una percentuale maggiore di pazienti costosi, circostanza di cui si dovrebbe tenere conto (consid. 9.2.3). Sulla motivazione di una specificità di un'attività medica sotto forma di un numero eccezionalmente elevato di pazienti con malattie croniche e/o psichiche (consid. 9.3).

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