Kanton St. Gallen legt Höchstansätze für Restfinanzierung der Pflegekosten fest: Anspruch auf vollständige Deckung ungedeckter tatsächlicher Pflegekosten besteht, wenn Höchstansätze nicht kostendeckend sind (Art. 25a Abs. 5 KVG)

Tragende Normen

Art. 90 BGG Art. 93 BGG Art. 7 KLV Art. 7a KLV Art. 8 KLV Art. 9 KLV Art. 25a KVG Art. 32 KVG Art. 39 KVG Art. 44 KVG Art. 50 KVG Art. 33 KVV Art. 6 PFG/SG Art. 8 PFG/SG Art. 9 PFG/SG Art. 2 PFV Art. 11 VKL Art. 12 VKL Art. 14 VKL Art. 15 VKL

Zusammenfassung

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (Beschwerdeführerin) und A. als Willensvollstrecker im Nachlass der verstorbenen B. stritten über die Höhe der Restfinanzierung für Pflegeleistungen im Alterszentrum C. für den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis zum Tod der B. am 20. Januar 2015. Streitig war, ob die vom Kanton St. Gallen in seiner Verordnung über die Pflegefinanzierung festgelegten Höchstansätze für die Restfinanzierung bundesrechtlich zulässig sind oder ob die tatsächlich ungedeckten Pflegekosten vollständig zu übernehmen sind. Das kantonale Versicherungsgericht hatte die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Sache zur Festsetzung der Leistungen an die Ausgleichskasse zurückgewiesen. Die Ausgleichskasse erhob Beschwerde ans Bundesgericht.

Das Bundesgericht hält fest, dass die Kantone zwar grundsätzlich befugt sind, ihrer Restfinanzierungspflicht mittels kantonal geregelter Höchstansätze nachzukommen, diese aber im Einzelfall nicht kostendeckend sein dürfen. Es stellt fest, dass die vom Kanton St. Gallen festgelegten Höchstansätze um 11 bis 12 Prozent überschritten wurden und somit nicht kostendeckend waren. Die Pflegekosten der verstorbenen B. lagen zwischen Fr. 112.52 und Fr. 256.08 pro Tag, während die kantonalen Höchstansätze niedriger waren. Der Kanton hatte bei der Festlegung dieser Ansätze nicht geprüft, ob die grossen Kostenunterschiede zwischen den Pflegeheimen wirtschaftlich begründet sind, sondern sich lediglich auf einen Vergleich der bestehenden Betriebszahlen gestützt. Dieser Mangel an Prüfung führt dazu, dass die Höchstansätze mit Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht vereinbar sind. Zudem zeigt sich, dass das Alterszentrum C. seine Preise erhöhte und pauschale Kostenbeiträge einführte, was darauf hindeutet, dass die fehlende Finanzierung durch die öffentliche Hand bei den Heimbewohnern kompensiert wurde. Das vom kantonalen Gericht in Auftrag gegebene pflegeökonomische Gutachten darf nicht als Grundlage für den Rechtsstreit dienen, da dies die gesetzlich vorgesehene Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlaufen würde; die Kostenabrechnung muss vielmehr gemäss den Vorgaben der VKL erfolgen. Damit bleibt der vorinstanzliche Rückweisungsentscheid im Grundsatz bestehen, wonach die Ausgleichskasse die nach Abzug des Krankenkassenanteils und des Selbstbehalts ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten zu ermitteln und festzusetzen hat. Da das Bundesgericht an die Rechtsbegehren der Parteien gebunden ist und eine Abänderung zu Lasten der Beschwerdeführerin ausgeschlossen ist, werden nur die Kosten erstattet, die gemäss dem Gutachten des Dr. rer. cur. D. ausgewiesen wurden. Die Beschwerdeführerin trägt die Gerichtskosten, erhält aber keine Parteientschädigung für die Gutachterkosten, da diese unnötigerweise verursacht wurden. Das Bundesgericht hebt damit den angefochtenen Entscheid teilweise auf und bestätigt die grundsätzliche Verpflichtung des Kantons, die ungedeckten Pflegekosten vollständig zu finanzieren, wenn die Höchstansätze nicht kostendeckend sind.

Regeste

Art. 25a, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. i KVV; Art. 7 ff. KLV; Art. 6 Abs. 1, Art. 8 Abs. 1 und 2 sowie Art. 9 Abs. 1 bis des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung; Art. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2010 über die Pflegefinanzierung; Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit. Seit Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen - nach Pflegebedarf gestaffelten und limitierten - Beitrag an die Pflegeleistungen (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich auch die versicherten Personen (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG) und die öffentliche Hand an diesen zu beteiligen (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; E. 3). Den Kantonen ist es grundsätzlich gestattet, ihrer Restfinanzierungspflicht mittels kantonal geregelter Höchstansätze nachzukommen (E. 7.2 und 7.4). Im Einzelfall kann diese jedoch höher sein, wenn Pflegekosten nach Massgabe von Art. 7 ff. KLV festgelegt worden sind (E. 7.4).