Versicherte mit multiplen Nichtanlagen erhält Kostenübernahme für Sanierung alter Implantatprothesen: Folgebehandlung nach dem 20. Lebensjahr ist notwendig (Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV)

Tragende Normen

Art. 42 BGG Art. 95 BGG Art. 106 BGG Art. 17 KLV Art. 19a KLV Art. 27 KVG Art. 31 KVG Art. 32 KVG

Zusammenfassung

Die SWICA Krankenversicherung AG weigerte sich, die Kosten für zwei neue Hybridprothesen für A.________ zu übernehmen, weil diese erst nach dem 20. Lebensjahr beantragt wurden und kein Nachweis für ein Geburtsgebrechen in der Jugend vorlag. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hob den Einspracheentscheid der SWICA auf und verpflichtete sie zur Kostenübernahme. Die SWICA legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids. Streitig war, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für Folgebehandlungen bei zahnmedizinischen Geburtsgebrechen aufkommen muss, wenn die Erstversorgung ohne medizinische Indikation erst nach dem 20. Lebensjahr erfolgte.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der SWICA ab und bestätigte den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt. Es stellte fest, dass die Vorinstanz zu Recht davon ausgegangen war, dass bei A.________ ein Geburtsgebrechen der multiplen Nichtanlagen vorliegt, da im Behandlungszeitpunkt in Deutschland noch neun Milchzähne, aber nur vier der 32 bleibenden Zähne vorhanden waren – ein Zustand, der nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 18 KLV als Geburtsgebrechen gilt. Im Sozialversicherungsrecht genügt nach Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 19a KLV nicht der Vollbeweis, sondern die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Geburtsgebrechens. Die strittige Behandlung ist keine Erstversorgung, sondern eine Folgebehandlung zur Sanierung einer bereits seit rund 20 Jahren bestehenden prothetischen Versorgung, die aufgrund von Abnutzung medizinisch notwendig ist. Damit erfüllt sie die Voraussetzung von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV, wonach die Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig sein muss. Die Folgebehandlung dient zudem der Behandlung einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Auch die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind erfüllt, da die Vorinstanz auf der Grundlage divergierender medizinischer Stellungnahmen zu einer sachgerechten Beurteilung gelangte und die SWICA selbst die Gelegenheit hatte, vor Erlass ihrer Verfügung eine Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes einzuholen. Der ursprüngliche Kostenvoranschlag vom 27. Dezember 2017 ist massgeblich, da der später reduzierte Voranschlag vom 8. Mai 2019 als Kompromissvorschlag im Interesse der Patientin angeboten wurde, auf den die SWICA nicht einging. Die SWICA trägt die Gerichtskosten von Fr. 500.–. Die Entscheidung klärt erstmals, dass eine verspätete Erstversorgung eines Geburtsgebrechens ohne medizinische Indikation nicht automatisch die Leistungspflicht der Krankenversicherung für Folgebehandlungen ausschliesst, solange diese nach dem 20. Lebensjahr medizinisch notwendig sind.

Regeste

Art. 27 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 KLV; Sanierung einer nach Vollendung des 20. Altersjahrs erfolgten prothetischen Versorgung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens. Ist bei als Geburtsgebrechen zu qualifizierenden, schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems eine Erstversorgung ohne ersichtlichen medizinischen Grund erst nach vollendetem 20. Lebensjahr erfolgt, führt dies nicht ohne Weiteres zum Ausschluss der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Folgebehandlungen (E. 5). Regeste Art. 27 et 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a al. 1 OPAS; assainissement d'un traitement dentaire prothétique occasionné par une infirmité congénitale effectué après la 20e année de la personne assurée. En présence d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication qui doit être qualifiée d'infirmité congénitale, le fait que le traitement initial a été effectué seulement après que la personne assurée a atteint vingt ans révolus, sans raison médicale apparente, ne conduit pas nécessairement à l'exclusion de la prise en charge des traitements ultérieurs par l'assurance obligatoire des soins (consid. 5). Regesto Art. 27 e 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 19a cpv. 1 OPre; riparazione dopo il 20° anno di età di una protesi dentaria conseguente ad infermità congenita dentaria. Se, nel caso di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, che è da qualificare quale infermità congenita, il trattamento iniziale viene effettuato solo dopo il compimento del 20° anno di età senza un motivo medico apparente, ciò non comporta automaticamente l'esclusione della presa a carico dei trattamenti successivi da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (consid. 5).

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