Versicherte mit Frau-zu-Mann-Transsexualität beantragt Kostenübernahme für Phalloplastik im Ausland: Schweizer Therapieangebot wegen extrem niedriger Operationsfrequenz als medizinisch nicht verantwortbar beurteilt (Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV)

Tragende Normen

Art. 32 KVG Art. 34 KVG Art. 36 KVV

Zusammenfassung

Eine versicherte Person mit Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann-Transsexualität unterzog sich nach Hormontherapie und Voroperationen einer Phalloplastik in einer deutschen Klinik. Die Krankenkasse SWICA lehnte die Kostenübernahme ab, weil die Behandlung in der Schweiz möglich sei. Das kantonale Verwaltungsgericht hob den Entscheid auf und verpflichtete die SWICA zur Kostenübernahme. Die SWICA erhob Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag, den vorinstanzlichen Entscheid aufzuheben und ihre Leistungsablehnung zu bestätigen. Streitig war, ob das schweizerische Therapieangebot für die Phalloplastik aufgrund der hierzulande sehr geringen Operationsfrequenz ein unzumutbares Risiko darstellt.

Das Bundesgericht teilte die Beschwerde der SWICA teilweise gut. Es stellte fest, dass die Vorinstanz rechtsfehlerhaft die Kostenübernahme allein auf eine Expertise stützte, die sich ausschliesslich auf Mann-zu-Frau-Operationen bezog, und damit Bundesrecht verletzte. Gleichzeitig betonte das Gericht jedoch, dass die schweizerische Operationsfrequenz für die Phalloplastik mit durchschnittlich 5,5 Fällen pro Jahr äusserst tief ist, die Operation hochkomplex und mit einem erheblichen Komplikationsrisiko verbunden ist und sich diese wenigen Fälle auf mehrere Zentren verteilen. Unter diesen Umständen stellt sich zwingend die Frage, ob die Operationsteams die erforderliche Routine erlangen und aufrechterhalten können. Eine medizinisch verantwortbare und zumutbare Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG setzt daher eine konkrete, objektive Risikobewertung voraus. Da die SWICA keine Abklärungen zur Risikolage in der Schweiz vorgenommen hatte, war ihre Ablehnung unbegründet. Die SWICA muss nun die notwendigen Abklärungen nachholen und ihre neue Verfügung an den hierzulande erzielten Operationsresultaten orientieren. Der Fall kann allenfalls dem Bundesamt für Gesundheit zur Stellungnahme unterbreitet werden. Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die Grenzen des Territorialitätsprinzips bei extrem seltenen, hochkomplexen Eingriffen präzisiert und klarmacht, dass eine rein quantitative Betrachtung der Fallzahlen nicht genügt, sondern eine konkrete, evidenzbasierte Risikoanalyse erforderlich ist.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2017 gültig gewesenen Fassung); Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland; Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann-Transsexualität; Phalloplastik. Rechtsprechung zur Auslandsbehandlung (E. 2). Geschlechtsangleichung und Phalloplastik (E. 3). Prävalenz von Gender-Dysphorie (E. 5.1). Die Lebenszufriedenheit der Patienten hängt entscheidend vom Operationsresultat ab (E. 5.2). Standardisiertes Vorgehen eines interdisziplinären Teams von Spezialärzten (E. 5.3). Komplikationsrisiko (E. 5.4). Fallzahlen und Mindestfallzahlen (E. 6). An der Gerichtspraxis, wonach Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen sind, ist auch bei sehr seltenen Therapien wie der Phalloplastik festzuhalten. Ansonsten droht hierzulande die Gefahr der Einbusse an entsprechender Sach- und Fachkompetenz (E. 7.1 und 7.2). Die inländische Operationsfrequenz kann sich jedoch bei einem bestimmten komplexen Eingriff auf einem so tiefen Niveau bewegen, dass sich die Frage aufdrängt, ob die Operationsteams die erforderliche Erfahrung und Routine erlangen und aufrechterhalten können (E. 7.3). Diese Frage stellt sich auch im Zusammenhang mit der Phalloplastik (E. 7.4). Deren Beantwortung richtet sich nach der bisherigen Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 mit Hinweisen. Die sich hier stellende Rechtsfrage lautet somit: Birgt das innerstaatliche Therapieangebot für die Durchführung einer Phalloplastik im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken, dass in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung ausgegangen werden kann? Die Beurteilung hat nach objektiven Gesichtspunkten und auf konkreter Grundlage zu erfolgen (E. 7.5). Regeste Art. 32 al. 1, art. 34 al. 2 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'à fin 2017 applicable en l'espèce); art. 36 al. 1 OAMal; traitement à l'étranger; dysphorie de genre dans le sens d'une transsexualité femme-homme; phalloplastie. Jurisprudence concernant les traitements à l'étranger (consid. 2). Réassignation sexuelle et phalloplastie (consid. 3). Prévalence de la dysphorie de genre (consid. 5.1). La joie de vivre des patients dépend de manière décisive du résultat de l'opération (consid. 5.2). Intervention standardisée d'une équipe interdisciplinaire de médecins spécialisés (consid. 5.3). Risque de complications (consid. 5.4). Nombre de cas et nombre minimal de cas (consid. 6). Il convient de s'en tenir à la pratique judiciaire selon laquelle des exceptions au principe de territorialité ne doivent être admises qu'avec une grande retenue aussi en cas de thérapies très rares comme la phalloplastie. Autrement, il existerait un risque de perte d'expertise et de compétence professionnelle adéquates en Suisse (consid. 7.1 et 7.2). La fréquence des opérations effectuées sur le territoire national peut pourtant en cas d'intervention chirurgicale particulièrement complexe atteindre un niveau si bas que la question de savoir si les équipes opératoires peuvent acquérir l'expérience et la routine nécessaires et les conserver s'impose (consid. 7.3). Cette question se pose aussi en relation avec la phalloplastie (consid. 7.4). Sa réponse repose sur la jurisprudence valable jusqu'à présent publiée aux ATF 134 V 330 consid. 2.2 p. 332 et les références. La question juridique qui se pose en l'occurrence est la suivante: est-ce que l'offre nationale de thérapie pour la réalisation d'une phalloplastie en comparaison d'un même traitement à l'étranger comporte des risques de complications à ce point élevés en raison de la faible fréquence opératoire en Suisse qu'on ne peut plus escompter un traitement responsable et acceptable, c'est-à-dire adéquat en Suisse? L'appréciation doit s'effectuer selon des éléments objectifs et sur des bases concrètes (consid. 7.5). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 34 cpv. 2 LAMal (nel suo tenore in vigore fino alla fine del 2017, applicabile al caso concreto); art. 36 cpv. 1 OAMal; trattamento all'estero; disforia di genere nel senso di una transessualità donna-uomo; falloplastica. Giurisprudenza relativa ai trattamenti all'estero (consid. 2). Adattamento del sesso e falloplastica (consid. 3). Prevalenza della disforia di genere (consid. 5.1). La gioia di vivere dei pazienti dipende in maniera decisiva dal risultato dell'operazione (consid. 5.2). Intervento standardizzato di un team interdisciplinare di medici specialisti (consid. 5.3). Rischio di complicanze (consid. 5.4). Numero di casi e numero minimo di casi (consid. 6). Ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare come la falloplastica. Altrimenti vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l'esperienza e la routine necessarie (consid. 7.3). Questa questione si pone anche in relazione alla falloplastica (consid. 7.4). La risposta si trova nella giurisprudenza esistente conformemente alla DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze. In concreto si pone il quesito giuridico seguente: l'offerta terapeutica nazionale per l'intervento di falloplastica rispetto allo stesso trattamento all'estero, comporta rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato? L'apprezzamento deve effettuarsi secondo elementi oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

Verwandte Entscheide

• Praktische Ärztin mit Praxisapotheke verklagt wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise: Bundesgericht weist Fall zur Neuberechnung mit korrekter Gesamtkostenmethode zurück (Art. 56 KVG)BGer · 9C_781/2023 · 09.09.2025
• Hersteller klagt gegen Preissenkung seines patentgeschützten Originalpräparats: therapeutischer Quervergleich mit patentgeschütztem Referenzpräparat E._______ war zwingend, Ausschluss zugunsten patentabgelaufenen G._______ rechtswidrig (Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis KVV)BVGer · C-239/2022 · 12.03.2025
• Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wehrt sich gegen Rückforderung wegen angeblicher Überarztung: Toleranzmarge und Praxisbesonderheiten bei statistischer Wirtschaftlichkeitskontrolle entscheidend (Art. 32 KVG, Art. 35 Abs. 2 KVG, Art. 56 KVG, Art. 59 KVG)BGer · BGE 151 V 284 · 01.01.2025
• Internistische Praxis mit delegierter Psychotherapie und hoher Morbidität: Separate Wirtschaftlichkeitsprüfung für psychotherapeutische Leistungen und Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Überarztungskontrolle (Art. 32 KVG)BGer · BGE 151 V 233 · 01.01.2025
• Versicherte mit komplexen psychiatrischen Diagnosen muss Gatekeeper-Modell akzeptieren: Koordinierte Behandlung in polydisziplinärer Institution zur Erfüllung der WZW-Kriterien zwingend (Art. 32 KVG)BGer · BGE 151 V 158 · 01.01.2025
• Pharmazieunternehmen klagt gegen Limitierung seines Vitamin-D-Medikaments auf Prophylaxe der E._______: Limitierung rechtmässig, aber Preissenkung wegen fehlerhafter Hauptindikationsbestimmung aufgehoben (Art. 65b Abs. 2 KVV)BVGer · C-2586/2021 · 30.09.2024
• Spital weigert sich, anonymisierte Patientendossiers an Tarifdienstleister für systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von CT-Leistungen herauszugeben: Herausgabepflicht besteht trotz fehlender Diagnosekodierung auf Rechnungen (Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG)BGer · 9C_125/2022 · 10.09.2024
• Bundesamt für Gesundheit bestimmt neue Preise für patentabgelaufenes Kombinationspräparat Duodart: Einbezug von Generika in den therapeutischen Quervergleich ist unzulässig (Art. 65b Abs. 2 KVV)BGer · BGE 150 V 372 · 16.07.2024