Spital weigert sich, anonymisierte Patientendossiers an Tarifdienstleister für systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von CT-Leistungen herauszugeben: Herausgabepflicht besteht trotz fehlender Diagnosekodierung auf Rechnungen (Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG)

Tragende Normen

Art. 91 BGG Art. 93 BGG Art. 5 BV Art. 6 DSG Art. 6 KVAG Art. 18 KVG Art. 25 KVG Art. 32 KVG Art. 42 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG Art. 84 KVG Art. 89 KVG

Zusammenfassung

Ein Spital wurde von mehreren Krankenversicherern vor dem kantonalen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten verklagt, weil es sich weigerte, zu 55 anonymisierten Rechnungen radiologische Befundungen und ärztliche Zuweisungen an die gemeinsame Tarifdienstleisterin Tarifsuisse AG herauszugeben. Die Versicherer wollten damit prüfen, ob die Spitalpraxis, Computertomographien der Wirbelsäule und des Gesichtsschädels häufig in Kombination mit einem CT Neurokranium zu verrechnen, medizinisch indiziert war. Das Schiedsgericht verpflichtete das Spital zur Herausgabe. Das Spital legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und machte geltend, die Herausgabe verletze den Persönlichkeitsschutz, sei rechtlich nicht gedeckt und verstoße gegen bestehende Fallmanagement-Vereinbarungen. Es wurde nicht geprüft, ob die eingeklagte Rückerstattung von über drei Millionen Franken berechtigt ist.

Das Bundesgericht verwirft die Beschwerde und bestätigt das Teilurteil des kantonalen Schiedsgerichts. Die Herausgabe der anonymisierten medizinischen Unterlagen an die Tarifsuisse AG ist rechtmässig, weil die anonymisierten Rechnungen und Dokumente keine identifizierbaren Personendaten enthalten und daher das Patientengeheimnis nicht tangieren (Art. 5 lit. a DSG, Art. 6 Abs. 3 DSG). Die Tarifsuisse AG ist als delegiertes Kontrollorgan im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVAG zur Erfüllung der Wirtschaftlichkeitskontrolle befugt und darf die Daten direkt entgegennehmen (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG). Die Herausgabe ist verhältnismässig, da die verlangten Unterlagen – insbesondere die ärztlichen Indikationsstellungen – geeignet sind, das Defizit fehlender diagnostischer Angaben auf den Rechnungen teilweise auszugleichen und so Anhaltspunkte für einen unzweckmässigen Einsatz von Computertomographien zu liefern (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 KVG, Art. 56 Abs. 2 KVG, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG, Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG, Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG). Die bestehenden Fallmanagement-Vereinbarungen regeln ausschliesslich die Einzelfallkontrolle zwischen Spital und einzelnen Versicherern und stehen einer systematischen, kassenübergreifenden Wirtschaftlichkeitskontrolle nicht entgegen (Art. 59 Abs. 2 KVG). Die Beschwerdeführerin trägt die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- (Art. 66 Abs. 1 BGG); eine Parteientschädigung steht den Beschwerdegegnerinnen nicht zu (Art. 68 Abs. 3 BGG). Die Entscheidung klärt, dass die gesetzliche Auskunftspflicht des Leistungserbringers auch für systematische Wirtschaftlichkeitskontrollen gilt und durch Vereinbarungen mit einzelnen Versicherern nicht eingeschränkt werden kann.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3 bis , 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59a bis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7). Regeste Art. 32 al. 1, art. 42 al. 3, 3 bis , 4 et 5, art. 56 al. 1 et 2, art. 57, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a, art. 59a al. 1 et 3, art. 84 al. 1 et 2, art. 84a al. 1 let. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 al. 1, art. 59a bis et art. 76 OAMal; art. 6 al. 1 et 3 LSAMal; contrôle systématique a posteriori du caractère économique des prestations hospitalières ambulatoires au niveau des procédés (positions tarifaires); remise des dossiers du fournisseur de prestations afin de procéder à un contrôle par échantillonnage des indications médicales des prestations facturées; priorité accordée à la méthode de comparaison statistique plutôt qu'à une évaluation analytique des dossiers de patients. Objet du litige (consid. 2.1). Cadre légal et méthodes de contrôle du caractère économique des prestations (consid. 2.2.1 et 2.2.2). Obligations de renseigner du fournisseur de prestations, en particulier s'agissant de la mention du diagnostic; question du système de codage approprié. Préparation et utilisation des données (consid. 2.2.3). La remise litigieuse des dossiers (constatation radiologique et attribution médicale de 55 factures anonymisées de tomodensitométrie) ne contient pas de données personnelles et ne viole pas le secret du patient (consid. 3). Délégation par les assureurs-maladie de leurs compétences de contrôle à un prestataire de services dans le domaine du traitement des données (consid. 4.1). Question de savoir si les dossiers doivent être transmis à un service de médecins-conseils ou si le prestataire peut disposer d'un tel service (consid. 4.2). Un examen individuel par échantillonnage, fondé sur l'analyse de 55 factures et extrapolé à l'ensemble des prestations, ne saurait suffire à justifier une demande de restitution portant sur toutes les prestations correspondant aux positions tarifaires litigieuses (cf. ATF 150 V 178; consid. 5.5). Les évaluations analytiques vont à l'encontre du principe d'un contrôle efficace et efficient (systématique) du caractère économique des prestations (consid. 5.6). Les droits à l'information des assureurs-maladie prévus par la loi n'entrent en jeu que dans le cadre de l'application de la méthode statistique (comparaison des coûts moyens) (consid. 5.7.1). L'évaluation basée sur des données, visant à déterminer si un fournisseur de prestations facture systématiquement certaines procédures de manière excessive, requiert intrinsèquement une différenciation selon les tableaux cliniques ou les indications (consid. 5.7.2 et 5.7.3). En violation de la loi, les factures des fournisseurs de prestations omettent fréquemment les indications diagnostiques, comme c'est le cas également ici (consid. 5.7.4). Les documents demandés compensent partiellement ce déficit; les divergences récurrentes entre l'indication et le processus réalisé peuvent expliquer un écart statistique (consid. 5.7.5 et 5.7.6). Dans cette mesure, la remise de dossiers est proportionnée (consid. 5.7.7). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 42 cpv. 3, 3 bis , 4 e 5, art. 56 cpv. 1 e 2, art. 57, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a, art. 59a cpv. 1 e 3, art. 84 cpv. 1 e 2, art. 84a cpv. 1 lett. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 cpv. 1, art. 59a bis e art. 76 OAMal; art. 6 cpv. 1 e 3 LVAMal; controllo sistematico a posteriori dell'economicità delle prestazioni ospedaliere ambulatoriali a livello di procedure (posizioni tariffarie); edizione degli atti dei fornitori di prestazioni per verificare con un campione rappresentativo le indicazioni mediche delle prestazioni fatturate; priorità del metodo di confronto statistico rispetto alla valutazione analitica degli atti dei pazienti. Oggetto della controversia (consid. 2.1). Quadro giuridico e metodi di controllo dell'economicità delle prestazioni (consid. 2.2.1 e 2.2.2). Obbligo dei fornitori di prestazioni di dare informazioni, in particolare la diagnosi; questione del sistema di codifica appropriato. Preparazione e utilizzo dei dati (consid. 2.2.3). L'edizione degli atti contestati (risultati radiologici e attribuzione medica di 55 fatture anonimizzate di tomografie assiali computerizzate) non include dati personali e non viola il segreto medico dei pazienti (consid. 3). Trasferimento delle competenze di controllo degli assicuratori malattie a un fornitore di servizi nell'ambito del trattamento dei dati (consid. 4.1). Sulla questione se gli atti debbano essere trasferiti a un servizio medico fiduciario o se il fornitore di servizi possa disporre di tale servizio (consid. 4.2). Un esame individuale a campione rappresentativo, basato su 55 fatture ed estrapolato dall'insieme delle prestazioni, non è sufficiente a giustificare una domanda di restituzione che comprenda tutte le prestazioni fornite nell'ambito delle voci tariffarie in questione (cfr. DTF 150 V 178; consid. 5.5). Le valutazioni analitiche sono contrarie al principio del controllo efficace ed efficiente (sistematico) dell'economicità delle prestazioni (consid. 5.6). I diritti all'informazione degli assicuratori malattie previsti dalla legge si esercitano solo nel contesto dell'applicazione del metodo statistico (confronto dei costi medi) (consid. 5.7.1). La valutazione fondata sui dati per stabilire se un fornitore di prestazioni applica sistematicamente tariffe eccessive per determinate procedure richiede in modo intrinseco una differenziazione secondo i quadri clinici o le indicazioni (consid. 5.7.2 e 5.7.3). Contrariamente alla legge, le fatture dei fornitori di prestazioni omettono spesso le informazioni diagnostiche, come nel caso in rassegna (consid. 5.7.4). I documenti richiesti compensano parzialmente questa carenza; le discrepanze che si verificano regolarmente tra l'indicazione e la procedura eseguita possono spiegare uno scarto statistico (consid. 5.7.5 e 5.7.6). A questo proposito, l'edizione degli atti è proporzionata (consid. 5.7.7).

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