Versicherte mit Oberschenkelamputation und Mobilitätsklasse 3 verlangt Genium-Kniegelenk statt C-Leg 4: Anspruch abgelehnt, da C-Leg 4 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG)

Tragende Normen

Art. 43 ATSG Art. 61 ATSG Art. 19 BRK Art. 25 BRK Art. 24 KVG Art. 25 KVG Art. 32 KVG Art. 52 KVG Art. 33 KVV Art. 55 KVV

Zusammenfassung

Eine Versicherte mit arterieller Verschlusskrankheit und Oberschenkelamputation reichte eine Beschwerde ein, weil ihre Krankenkasse die Kostenübernahme für ein elektronisches Kniegelenk des Typs 'Genium' verweigerte und stattdessen nur ein 'C-Leg 4' bewilligte. Sie argumentierte, das 'C-Leg 4' führe zu massiven Schmerzen, Stürzen und einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustands, während das 'Genium' diese Beschwerden beseitige. Das kantonale Versicherungsgericht wies ihre Beschwerde ab, worauf sie beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhob. Streitig war, ob die Versorgung mit dem teureren 'Genium'-Gelenk im Sinne der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach der Krankenversicherungs-Gesetzgebung erforderlich ist.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab. Es stellte fest, dass das kantonale Gericht zutreffend erkannt hatte, dass das 'C-Leg 4' den Anforderungen der Mobilitätsklasse 3 entspricht und die Beschwerdeführerin damit jährlich etwa eine Million Schritte machen konnte – vergleichbar mit einer nicht amputierten Person. Es fehlten konkrete Anhaltspunkte für besondere oder erhöhte Mobilitätsanforderungen oder zusätzliche gesundheitliche Einschränkungen wie Seh- oder kognitive Defizite, die ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis begründen würden. Die behaupteten gesundheitlichen Nachteile durch das 'C-Leg 4' – Rücken-, Hüft- und Kniebeschwerden sowie Phantomschmerzen – waren nicht durch objektivierte medizinische Befunde belegt; die ärztlichen Stellungnahmen stützten sich auf subjektive Angaben der Versicherten und konnten die kausale Verbindung zum Prothesentyp nicht mit kompletter Sicherheit bestätigen. Auch die probeweise Nutzung des 'Genium'-Gelenks führte nicht zu einem nachweisbaren, medizinisch fundierten Vorteil, der die Zweckmässigkeit des 'C-Leg 4' in Frage gestellt hätte. Der Verzicht des kantonalen Gerichts auf ein umfassendes Gerichtsgutachten unter Beteiligung von Orthopädie, Angiologie und Biomechanik beruhte auf einer pflichtgemässen antizipierenden Beweiswürdigung, da die vorliegenden Unterlagen bereits hinreichende Klarheit über die Sachlage boten und weitere Abklärungen nichts Wesentliches hätten ändern können. Die Berufung auf Art. 19 und 25 des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (BRK) vermochte diesen Befund nicht zu entkräften, da daraus kein Anspruch auf eine über die KVG-Kriterien hinausgehende Versorgung folgt und keine Diskriminierung nachgewiesen wurde. Die Entscheidung beruht auf Art. 24 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG, Art. 33 lit. e KVV, Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV, Art. 20a Abs. 1 KLV, Art. 43 Abs. 1 ATSG, Art. 61 lit. c ATSG, Art. 105 Abs. 1 BGG, Art. 105 Abs. 2 BGG, Art. 97 Abs. 1 BGG, Art. 19 BRK und Art. 25 BRK. Die Beschwerdeführerin trägt die Gerichtskosten von Fr. 500.– gemäss Art. 66 Abs. 1 BGG. Die Entscheidung verdeutlicht, dass technische Weiterentwicklungen von Hilfsmitteln allein nicht ausreichen, um einen Anspruch auf die teurere Variante zu begründen, solange die kostengünstigere Lösung die individuellen medizinischen und funktionellen Bedürfnisse wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erfüllt.