Krankenversicherung klagt gegen kantonale Pflegestufen-Taxordnung: Solothurn darf RAI/RUG CH-Index 2016 für Pflegebedarfsermittlung nutzen (Art. 25a Abs. 5 KVG)

Tragende Normen

Art. 95 BGG Art. 5 BV Art. 8 BV Art. 49 BV Art. 7 KLV Art. 7a KLV Art. 8 KLV Art. 9 KLV Art. 25 KVG Art. 25a KVG Art. 32 KVG Art. 35 KVG Art. 39 KVG Art. 50 KVG Art. 33 KVV Art. 52 SG Art. 144quater SG Art. 144ter SG

Zusammenfassung

Die CSS Kranken-Versicherung AG klagte gegen das Zentrum A., weil dieses für Pflegeleistungen im Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis Ende Februar 2017 Abrechnungen nach dem kantonalen Regierungsratsbeschluss RRB Nr. 2016/1186 erstellt hatte, der auf dem RAI/RUG-System CH-Index 2016 beruhte. Die Versicherung behauptete, dieser Beschluss verstoße gegen Bundesrecht und forderte die Rückzahlung von Fr. 2'187.-. Das Schiedsgericht des Kantons Solothurn wies die Klage ab. Darauf erhob die CSS Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht. Streitig war die Bundesrechtmässigkeit des kantonalen Beschlusses zur Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen und damit die konkrete Pflegeleistungsabrechnung.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab. Es stellte fest, dass das Bundesrecht im hier massgeblichen Zeitraum bis Ende Februar 2017 kein schweizweit einheitliches Verfahren für die Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen vorsah. Die Kantone sind daher gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG für die Restfinanzierung zuständig und dürfen kantonale Regelungen erlassen. Der Regierungsrat des Kantons Solothurn durfte deshalb mit RRB Nr. 2016/1186 das auf dem RAI/RUG-System CH-Index 2016 basierende Verfahren einführen, da es einen sachlichen Grund gab: Neue Zeitstudien zeigten, dass das bisherige System den Pflegeaufwand bei Menschen mit Demenz unzureichend abbildete. Die Neuregelung führte zu einer besseren Abgeltung dieser Leistungen und war nicht ausschliesslich auf eine Entlastung der kantonalen Restfinanzierung ausgerichtet. Auch verletzte der Beschluss nicht das Legalitätsprinzip, da die gesetzliche Grundlage im Sozialgesetz des Kantons Solothurn (§ 144ter und § 144quater SG) bestand und der Regierungsrat befugt war, Höchsttaxen per Beschluss festzulegen. Ein Rechtsanspruch der Krankenversicherer auf Beteiligung an der Erstellung des neuen Index bestand nicht, da es sich um einen Erlass handelte, für den keine zwingenden Anhörungsrechte bestehen. Die Anwendung des RAI/RUG-Systems als grundsätzlich geeignetes Pflegebedarfserfassungsinstrument ist zulässig. Die Beschwerdeführerin hat die Gerichtskosten zu tragen.

Die Entscheidung klärt, dass die kantonale Zuständigkeit zur Pflegebedarfsermittlung in Pflegeheimen auch nach der Neuordnung der Pflegefinanzierung fortbesteht und dass kantonale Anpassungen an neue medizinische Erkenntnisse zulässig sind, solange sie nicht gegen übergeordnete Bundesrechtsgrundsätze wie Wirtschaftlichkeit oder Rechtsgleichheit verstossen.

Regeste

Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 25a Abs. 1, 3, 4 und 5 Satz 2 (Abs. 5 in der bis 31. Dezember 2018 gültig gewesenen Fassung), Art. 35 Abs. 2 lit. k, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. b, h und i KVV; Art. 7, 7a, 8 und 9 KLV; Beschluss des Regierungsrats des Kantons Solothurn RRB Nr. 2016/1186 vom 27. Juni 2016; Methode zur Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen für die Einstufung in die Pflegestufen. Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sah das Verordnungsrecht des Bundes im hier massgeblichen Zeitraum bis Ende Februar 2017 kein schweizweit einheitliches Verfahren für die Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen vor. Der Regierungsrat des Kantons Solothurn verhielt sich nicht bundesrechtswidrig, indem mit RRB Nr. 2016/1186 vom 27. Juni 2016 entsprechende, auf dem Pflegebedarfssystem RAI/RUG, Version CH-Index 2016, basierende kantonale Ansätze ab 1. Juli 2016 festgelegt wurden ("Höchsttaxen stationäre und teilstationäre Angebote im Bereich Pflege [Alters- und Pflegeheime]"; E. 3-8; vgl. auch Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012). Regeste Art. 25 al. 2 let. a, art. 25a al. 1, 3, 4 et 5, 2 e phrase (al. 5 dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2018), art. 35 al. 2 let. k, art. 39 al. 3 et art. 50 LAMal; art. 33 let. b, h et i OAMal; art. 7, 7a, 8 et 9 OPAS; décision du Conseil d'Etat du canton de Soleure RRB n° 2016/1186 du 27 juin 2016; méthode d'évaluation du besoin en soins dans les établissements médico-sociaux pour le classement dans les niveaux de soins. La réglementation de la Confédération dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne prévoyait pas de procédure unifiée à toute la Suisse pour l'évaluation du besoin en soins dans les établissements médico-sociaux durant la période ici déterminante jusqu'à la fin février 2017. Le Conseil d'Etat du canton de Soleure n'a pas contrevenu au droit fédéral en fixant la tarification cantonale à partir du 1 er juillet 2016, dans sa décision RRB n° 2016/1186 du 27 juin 2016, en se fondant sur le système de saisie des besoins en soins RAI/RUG, Version CH-Index 2016 ("taxes maximales pour les traitements hospitaliers et semi-hospitaliers dans le domaine des soins [homes pour personnes âgées et établissements médico-sociaux]"; consid. 3-8; cf. aussi arrêt 2C_333/2012 du 5 novembre 2012). Regesto Art. 25 cpv. 2 lett. a, art. 25a cpv. 1, 3, 4 e 5 seconda frase (cpv. 5 nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2018), art. 35 cpv. 2 lett. k, art. 39 cpv. 3 e art. 50 LAMal; art. 33 lett. b, h e i OAMal; art. 7, 7a, 8 e 9 OPre; risoluzione governativa n. 2016/1186 del 27 giugno 2016 del Consiglio di Stato del Canton Soletta; metodo per l'accertamento del fabbisogno delle cure nelle case di cura per la classificazione nei livelli di cura. Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie nel periodo temporale qui determinante fino a fine febbraio 2017 le ordinanze della Confederazione non prevedevano una procedura unificata per tutta la Svizzera per l'accertamento del fabbisogno delle cure nelle case di cura. Il Consiglio di Stato del Canton Soletta non ha violato il diritto federale, nella misura in cui con la risoluzione governativa n. 2016/1186 del 27 giugno 2016 si è basato sul sistema del fabbisogno delle cure RAI/RUG, Versione CH-Index 2016 per stabilire i valori soglia cantonali dal 1° luglio 2016 ("tariffe massime dell'offerta stazionaria e semistazionaria nell'ambito delle cure [case anziani e case di cura]"; consid. 3-8; cfr. anche sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre 2012).