Opioidtherapie bei somatoformer Schmerzstörung: Vertrauensschutz bei vorbehaltloser Kostenerstattung, Rückforderung ab Erkennen des Missbrauchs (Art. 32 KVG, Art. 9 BV)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 143 V 95 · ATF 143 V 95 · DTF 143 V 95
- Datum
- 28.02.2017
- Geschäftsnummer
- 9C_528/2016
- Abteilung
- II. sozialrechtliche Abteilung
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Art. 25 ATSG Art. 105 BGG Art. 9 BV Art. 25 KVG Art. 32 KVG Art. 52 KVG
Zusammenfassung
Eine 1969 geborene Versicherte leidet seit einem Ski- und Auffahrunfall an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und wurde ärztlich mit den Opioiden Transtec und Morphin behandelt. Die obligatorische Unfallversicherung übernahm die Kosten bis Ende Januar 2014, danach zahlte die KPT Krankenkasse AG die Medikamente weiterhin aus, obwohl bereits im Juni 2011 ein schädlicher Opiatgebrauch ohne therapeutischen Nutzen festgestellt worden war. Im Oktober 2014 forderte die KPT die seit Februar 2014 geleisteten Zahlungen zurück und verweigerte die weitere Übernahme der Betäubungsmittel, da diese bei der vorliegenden Diagnose weder wirksam noch zweckmässig seien. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde der Versicherten gegen diesen Rückforderungsentscheid ab.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut und weist die Sache zur neuen Beurteilung an die KPT zurück. Zwar bestätigt das Gericht, dass Opioide bei somatoformer Schmerzstörung langfristig nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten, sobald ein schädlicher Gebrauch ohne therapeutischen Nutzen erkannt ist, was hier bereits im Juni 2011 der Fall war. Dennoch begründete die KPT durch die vorbehaltlose Erstattung von zwölf Rechnungen über einen Zeitraum von sechs Monaten (Februar bis August 2014) im formlosen Verfahren einen berechtigten Vertrauensschutz nach dem Grundsatz von Treu und Glauben. Die Versicherte durfte daher bis zum Erhalt der Rückforderungsverfügung am 1. Oktober 2014 auf die Weiterzahlung vertrauen. Zudem ist ihr aufgrund der manifestierten Opiatabhängigkeit eine angemessene Übergangsfrist für einen kontrollierten Entzug einzuräumen, während derer die Krankenversicherung leistungspflichtig bleibt. Für die Zeit vor dem 1. September 2014 wird die Beschwerde hingegen abgewiesen, da die Leistungsvoraussetzungen objektiv nicht mehr erfüllt waren und keine Anhaltspunkte für Willkür in den medizinischen Feststellungen bestehen. Die Gerichtskosten und Parteientschädigung werden der KPT auferlegt.
Regeste
Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Art. 9 BV; Wirksam- und Zweckmässigkeit eines opioid-haltigen Medikaments; Vertrauensschutz. Ein opioid-haltiges Medikament, das von Swissmedic zur Behandlung chronischer Schmerzen - und zwar (implizit) auch im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung - zugelassen und ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, gilt als allgemein wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (E. 3.3). Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, bleibt sie im Rahmen des Vertrauensschutzes dafür leistungspflichtig. Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung zu gewähren (E. 3.7). Regeste Art. 32 al. 1 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 64a ss OAMal; art. 30 ss OPAS; art. 9 Cst.; efficacité et adéquation d'un médicament contenant des opioïdes; protection de la bonne foi. Un médicament contenant des opioïdes, autorisé par Swissmedic pour le traitement de douleurs chroniques - et ce (implicitement) aussi dans le cadre d'un trouble somatoforme douloureux - et admis sans limitation dans la liste des spécialités, est considéré de manière générale comme efficace, adéquat et économique (consid. 3.3). Si l'assurance obligatoire des soins prend en charge sans réserve sur une période prolongée des médicaments dont l'utilisation n'est pas (ou plus) efficace, adéquate et économique, elle reste tenue à prendre en charge cette prestation dans les limites du principe de la protection de la bonne foi. Par ailleurs, un délai de transition doit être accordé pour l'adaptation au changement de pratique désormais correct de l'assurance-maladie (consid. 3.7). Regesto Art. 32 cpv. 1 e art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 64a segg. OAMal; art. 30 segg. OPre; art. 9 Cost.; efficacia e appropriatezza di un medicamento contenente oppioidi; tutela della buona fede. Un medicamento contenente oppioidi, autorizzato da Swissmedic per il trattamento di dolori cronici - e (implicitamente) anche nell'ambito di un disturbo da dolore somatoforme - e ammesso senza restrizioni nell'elenco delle specialità, è considerato in linea di principio come efficace, appropriato ed economico (consid. 3.3). Se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico senza riserve per un lungo periodo medicamenti, il cui uso non è (più) efficace, appropriato ed economico, essa è tenuta per il principio della buona fede ad assumerne i costi. Un termine transitorio deve comunque essere concesso per l'adeguamento alla mutata prassi, ora corretta, dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie (consid. 3.7).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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