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Justizze. Art. 17 KLV

Bundesgericht

Versicherte mit Kiefergelenksbeschwerden erhält Aufbissschiene zur Entlastung der Muskulatur und Gelenke: Therapie ist ärztliche Behandlung, Kostenübernahme nach Art. 25 KVG; Kiefergelenksarthrose und Diskusluxation müssen noch diagnostisch gesichert werden (Art. 17 lit. d Ziff. 1 und 3 KLV)

BGE / ATF / DTF
BGE 128 V 143 · ATF 128 V 143 · DTF 128 V 143
Datum
22.04.2002
Geschäftsnummer
BGE 128 V 143
Ausgang
Rückweisung

Tragende Normen

Art. 17 KLV Art. 25 KVG Art. 31 KVG Art. 32 KVG

Zusammenfassung

Eine Versicherte beantragte die Übernahme der Kosten für eine von ihrem Zahnarzt geplante prothetische Rekonstruktion des Gebisses sowie für eine Schienentherapie mittels Michiganschiene. Die Krankenkasse Visana lehnte die Kostenübernahme ab, weil es sich um zahnärztliche Behandlungen handele, die nur bei bestimmten in der KLV aufgeführten Erkrankungen versichert seien. Das kantonale Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt wies die Beschwerde ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor dem Bundesgericht machte die Versicherte geltend, die Schienentherapie sei eine ärztliche Behandlung, die bei Vorliegen eines Krankheitswertes nach Art. 25 KVG zu übernehmen sei, und zudem liege eine Kiefergelenksarthrose oder Kondylus-/Diskusluxation vor, die eine Leistungspflicht nach Art. 17 KLV begründe.

Das Bundesgericht stellte fest, dass die Therapie mittels Aufbissschiene zur Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke eine ärztliche Behandlung darstellt, weil zwar der Ansatzpunkt am Zahnapparat liegt, die therapeutische Zielsetzung aber klar auf die Entlastung der Kiefergelenke und -muskulatur gerichtet ist. Damit unterliegt diese Behandlung nicht den beschränkten Leistungsregeln für zahnärztliche Behandlungen nach Art. 31 KVG i.V.m. Art. 17 ff. KLV, sondern der allgemeinen Leistungspflicht nach Art. 25 KVG, sofern ein Krankheitswert vorliegt – welcher hier anhand der medizinischen Akten ohne weiteres bejaht wurde.

Gleichwohl war die Frage offen, ob die Versicherte zusätzlich Anspruch auf Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen hatte, da diese Voraussetzung nur bei bestimmten Erkrankungen besteht, die in Art. 17 KLV aufgeführt sind. Insbesondere war zu klären, ob eine Kiefergelenksarthrose gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV oder eine Kondylus- und Diskusluxation gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV vorliegt. Das vom kantonalen Gericht beigezogene Gutachten des Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P. vermutete zwar eine beginnende Kiefergelenksarthrose, legte aber nicht dar, wie diese Diagnose zustande kam, und beruhte lediglich auf einer radiologisch festgestellten Abflachung der Gelenksoberfläche – ein Befund, der laut SSO-Atlas erst bei fortgeschrittenen Veränderungen sichtbar ist. Auch eine Kondylus- oder Diskusluxation war nicht hinreichend abgeklärt.

Daher verwies das Bundesgericht die Sache an die Vorinstanz zurück, damit diese den Sachverständigen ergänzend befragt, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Kiefergelenksarthrose vorliegt, und gegebenenfalls mittels Magnet-Resonanz-Tomographie prüft, ob eine Kondylus- oder Diskusluxation besteht. Sollte sich eine solche Erkrankung bestätigen, hat das Gericht zudem zu klären, welche zahnärztlichen Massnahmen nach Art. 17 KLV zur Behandlung notwendig und nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung klar anhand von Ansatzpunkt und therapeutischer Zielsetzung auslegt und dabei der Zielsetzung grundsätzlich das größere Gewicht beimisst – ein Grundsatz, der für zahlreiche interdisziplinäre Behandlungen in der Mund-Kiefer-Gesichtsregion maßgeblich ist.

Regeste

Art. 25 und Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. d Ziff. 1 und Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV: Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung. - Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. - Die Therapie mittels einer Aufbissschiene zwecks Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke ist eine ärztliche Behandlung. Regeste Art. 25 et art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. d ch. 1 et art. 17 let. d ch. 3 OPAS: Délimitation entre traitement dentaire et médical. - Au premier rang des critères permettant de délimiter traitements médicaux et dentaires figurent le point d'application du traitement et le but thérapeutique visé par ce dernier. Quant au point d'application, sont des traitements dentaires - comme déjà selon la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA - principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire. Le but thérapeutique, qui constitue un autre critère déterminant, dépend de la partie du corps ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée. - La pose d'une gouttière facilitant le broyage des aliments, destinée à décharger la musculature et l'articulation de la mâchoire, constitue un traitement médical. Regesto Art. 25 e art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. d cifra 1 e art. 17 lett. d cifra 3 OPre: Delimitazione fra cura medica e cura dentaria. - I criteri in primo luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Per quel che attiene la sede d'applicazione, configurano cure dentarie - come secondo la giurisprudenza costante resa vigente la LAMI - sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio pure quest'ultimo decisivo, va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata. - La posa di un accorgimento agevolante lo sminuzzamento degli alimenti, inteso a sgravare la muscolatura e l'articolazione della mascella configura una cura medica.

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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