Versicherter lässt Dupuytren-Kontraktur in Österreich mit nicht mehr kassenpflichtigem Enzym behandeln: Kostenübernahme abgelehnt, da schweizerische Operation zweckmässig und Arzneimittel nicht in Spezialitätenliste (Art. 36 Abs. 1 KVV)

Tragende Normen

Art. 3 ATSG Art. 29 BV Art. 9 HMG Art. 1 KLV Art. 1a KVG Art. 25 KVG Art. 32 KVG Art. 33 KVG Art. 34 KVG Art. 52 KVG Art. 33 KVV Art. 36 KVV Art. 65 KVV Art. 71a KVV Art. 71b KVV Art. 71c KVV

Zusammenfassung

Ein Versicherter litt an einer Dupuytren-Kontraktur und liess diese im Juni 2022 in Österreich mit einem Enzympräparat behandeln, das in der Schweiz seit Ende 2019 nicht mehr kassenpflichtig war. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab. Das kantonale Versicherungsgericht bestätigte dies. Der Versicherter erhob Beschwerde ans Bundesgericht und verlangte neben der Kostenübernahme auch die Zulassung der Behandlung in der Schweiz sowie die Gewährleistung der Wahlfreiheit hinsichtlich der besten Therapie. Streitig war, ob die Behandlung im Ausland unter Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vergütet werden muss und ob das Arzneimittel trotz fehlender Aufnahme in die Spezialitätenliste vergütungsfähig ist.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab. Es stellte fest, dass die Enzymbehandlung mit B.B./B.A. zum Zeitpunkt der Behandlung im Frühjahr 2022 in der Schweiz nicht mehr als kassenpflichtige Leistung zur Verfügung stand und daher grundsätzlich nicht vergütet werden kann (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b KVG; Art. 32 Abs. 1 KVG). Auch unter dem Territorialitätsausnahmetatbestand nach Art. 36 Abs. 1 KVV kommt eine Kostenübernahme nicht in Betracht, weil in der Schweiz eine zweckmässige Behandlungsmethode – die offene Strangexzision – verfügbar ist, deren Risiken im konkreten Fall nicht wesentlich höher sind als diejenigen der ausländischen Enzymtherapie (Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV). Zudem ist das Präparat nicht in der Spezialitätenliste aufgeführt, und die Voraussetzungen für eine Ausnahmegenehmigung nach Art. 71c KVV liegen nicht vor: Weder handelt es sich um einen Behandlungskomplex noch um eine schwerwiegende Erkrankung ohne therapeutische Alternative mit grossen therapeutischen Nutzen (Art. 71c Abs. 1 in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. a und b KVV). Der Umstand, dass die Dupuytren-Kontraktur möglicherweise durch eine Covid-19-Impfung ausgelöst wurde, ist für die Vergütungsfrage irrelevant (Art. 3 ATSG). Auch die gerichtliche Anordnung einer Aufnahme in die Spezialitätenliste ist rechtlich ausgeschlossen, da die gesetzliche Regelung abschliessend ist und die Zuständigkeit beim Bundesrat liegt (Art. 33 Abs. 3 und 5 KVG; Art. 33 lit. c KVV; Art. 1 KLV). Die Gerichtskosten von Fr. 500.– trägt der Beschwerdeführer (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Entscheidung klärt präzise die enge Auslegung der Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip und bekräftigt die strikte Bindung an die Spezialitätenliste bei Arzneimitteln – selbst bei medizinisch sinnvollen alternativen Therapien, die im Ausland verfügbar sind.

Regeste

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Verwandte Entscheide

• Versicherter mit multiplem Myelom beantragt Kostenübernahme für Kombinationstherapie Darzalex/Revlimid/Dexamethason: Vorinstanz verletzt Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 71d Abs. 2 KVV, Beschwerde teilweise gutgeheissenBGer · BGE 146 V 240 · 02.06.2020