Ehefrau mit Paraplegie beantragt Vergütung von Behandlungspflege durch nicht ausgebildeten Ehemann: Krankenkasse darf Leistung verweigern, da Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur durch ausgebildete Personen erbracht werden darf (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)

Tragende Normen

Art. 95 BGG Art. 7 KLV Art. 7a KLV Art. 8 KLV Art. 24 KVG Art. 25 KVG Art. 25a KVG Art. 32 KVG Art. 35 KVG Art. 33 KVV Art. 49 KVV Art. 51 KVV

Zusammenfassung

Eine 1948 geborene Versicherte mit Paraplegie erhob Beschwerde gegen die Entscheidung einer Krankenkasse, die Leistungen der Behandlungspflege durch ihren nicht ausgebildeten Ehemann abzulehnen. Die Krankenkasse hatte zuvor bereits die Vergütung von Grundpflegeleistungen durch den Ehemann zugesagt, lehnte jedoch die Übernahme von Massnahmen der Untersuchung und Behandlung ab, weil der Ehemann über keine entsprechende pflegerische Ausbildung verfüge. Das kantonale Verwaltungsgericht wies die Beschwerde ab. Die Versicherte legte beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ein und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie die Verpflichtung der Krankenkasse zur Vergütung der Behandlungspflege oder zumindest die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab und bestätigte die Ablehnung der Vergütung für Behandlungspflege durch den nicht ausgebildeten Ehemann. Es stellte fest, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin über keine pflegerische Ausbildung verfügt und daher Leistungen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nicht erbringen darf. Solche Leistungen sind nur vergütungsfähig, wenn sie durch Personen mit entsprechender fachlicher Qualifikation ausgeführt werden, was sich aus der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, der Systematik der KLV und dem Missbrauchs- und Gesundheitsrisiko ergibt. Im Gegensatz dazu kann Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV auch ohne formale Ausbildung erbracht werden, sofern ein gewisses Anlernen erfolgt ist. Die Überwachung der Pflege durch Hausarzt und Spitexorganisationen reicht nicht aus, um die fehlende Ausbildung für Behandlungspflege zu kompensieren. Die Beschwerdeführerin hatte sich zudem nicht ausreichend mit der vorinstanzlichen Begründung auseinandergesetzt, weshalb die Beschwerde insgesamt nicht eingetreten wurde. Die Gerichtskosten von Fr. 500.– wurden der Beschwerdeführerin auferlegt. Die Entscheidung klärt endgültig die Voraussetzungen für die Vergütung von Behandlungspflege durch Familienangehörige und unterstreicht die Notwendigkeit einer fachlichen Ausbildung für medizinisch anspruchsvolle Pflegeleistungen.

Regeste

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1 und 2 sowie Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 lit. c KVV; Art. 7 Abs. 1 lit. b sowie Abs. 2 lit. b und c, Art. 7a Abs. 1 KLV; Hauspflege. Während bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellte Familienangehörige grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen können, erfordern die Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten (E. 5). Regeste Art. 25 al. 2 let. a ch. 3, art. 25a al. 1 et 2 ainsi qu'art. 35 al. 2 let. e LAMal; art. 33 let. b et art. 51 let. c OAMal; art. 7 al. 1 let. b ainsi qu'al. 2 let. b et c, art. 7a al. 1 OPAS; soins à domicile. Tandis que les soins de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS effectués par les membres de la famille engagés par une organisation de soins et d'aide à domicile peuvent être mis en principe à la charge de l'assurance obligatoire des soins, même si ces personnes ne disposent pas d'une formation aux métiers de soignant, les dispositions relatives aux examens et aux traitements au sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS exigent des qualifications professionnelles correspondantes (consid. 5). Regesto Art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3, art. 25a cpv. 1 e 2 nonché art. 35 cpv. 2 lett. e LAMal; art. 33 lett. b e art. 51 lett. c OAMal; art. 7 cpv. 1 lett. b nonché cpv. 2 lett. b e c, art. 7a cpv. 1 OPre; cure a domicilio. Le cure di base a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre effettuate da famigliari assunti da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio possono essere messe di principio a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche se tali persone non dispongono di una formazione per personale di cura. Per contro, le disposizioni relative agli esami e cure a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre esigono qualifiche professionali specializzate (consid. 5).

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