Arzt klagt gegen Rückforderung wegen 'Überarztung': Bundesgericht hebt Urteil auf, weil Einzelfallprüfung nach Screening-Methode unterblieb und Toleranzbereich zu niedrig angesetzt wurde (Art. 56 Abs. 6 KVG)
- Datum
- 04.03.2024
- Geschäftsnummer
- 9C_127/2023
- Abteilung
- III. Öffentlich-rechtliche Abteilung
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Zusammenfassung
Ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wurde von mehreren Krankenversicherern vor dem kantonalen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auf Rückzahlung von Fr. 47'568.90 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ('Überarztung') im Jahr 2020 verklagt. Das Schiedsgericht hiess die Klage teilweise gut. Der Arzt erhob Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Begehren, das Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen oder zumindest die Sache zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Streitig waren insbesondere die Rechtmässigkeit des methodischen Vorgehens bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe, der Umfang des Toleranzbereichs und die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten wie Selbstdispensation und hohem Durchschnittsalter der Patienten.
Das Bundesgericht hob das Urteil des kantonalen Schiedsgerichts auf und wies die Sache zur neuen Entscheidung zurück. Es stellte fest, dass die Klage auf unvollständigen Entscheidungsgrundlagen beruhte, weil die gesetzlich vorgeschriebene Einzelfallprüfung nach der Screening-Methode gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG nicht erfolgt war: Die Klage enthielt lediglich die Ergebnisse der Regressionsanalyse, aber keine individuelle Beurteilung der auffälligen Kosten oder substantiierte Angaben zu Praxisbesonderheiten. Ferner verletzte die Vorinstanz Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG, indem sie den Toleranzbereich für die Wirtschaftlichkeitsprüfung willkürlich auf 120 Indexpunkte reduzierte, obwohl die Rechtsprechung einen Bereich von mindestens 20 bis höchstens 30 Punkten vorsieht und der Schlussbericht der Polynomics AG explizit einen Wert von 130 Punkten nennt. Auch die Selbstdispensation des Arztes, die sich erheblich auf die Kostenstruktur auswirkt, wurde nicht als praxistypologisches Merkmal in der Einzelfallprüfung berücksichtigt, obwohl sie im Screening-Verfahren nicht neutralisiert wird (Art. 31 Abs. 2 und Art. 32 Abs. 1 lit. a LSP). Zudem blieb unberücksichtigt, dass das Durchschnittsalter der Patienten des Arztes mit 74,4 Jahren rund 40 Prozent über dem der Vergleichsgruppe lag und dass multimorbide Patienten ohne vertrauensärztliche Abklärung nach den WZW-Kriterien nicht adäquat in der Statistik erfasst werden konnten (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Beschwerdegegner tragen die Gerichtskosten von Fr. 1'875.– und müssen dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2'000.– zahlen. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es klärt, dass die Screening-Methode nur den ersten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellt und eine umfassende, individuelle Einzelfallanalyse zwingend erforderlich ist, um eine Rückforderung zu begründen.
Originalentscheid beim Gericht ↗
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