Spital kumuliert MRI-Tarifpositionen systematisch: Hochrechnung aus nicht repräsentativer Stichprobe unzulässig, Sache zur Neubeurteilung zurückgewiesen (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)

Tragende Normen

Art. 25 ATSG Art. 32 KVG Art. 33 KVG Art. 44 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG

Zusammenfassung

Das Spital A.________ verrechnete in den Jahren 2016 bis 2018 neben der TARMED-Position 39.5050 (MRI Neurokranium Übersicht) systematisch zusätzlich die Position 39.5070 (MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen). Die tarifsuisse ag forderte im Auftrag von 28 Krankenversicherern eine Begründung und liess durch einen Vertrauensarzt eine Stichprobe von 40 anonymisierten Rechnungen prüfen. Der Vertrauensarzt stellte fest, dass in den meisten Fällen zwei verschiedene Bildserien nicht nötig gewesen seien. Die Krankenversicherer reichten beim Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt Klage auf Rückerstattung von rund 1,69 Millionen Franken ein. Das Schiedsgericht hiess die Klage gut und stützte den Rückforderungsbetrag auf eine statistische Hochrechnung der 40 geprüften Fälle. Das Spital erhob Beschwerde ans Bundesgericht und rügte insbesondere die Unzulässigkeit der Hochrechnung aufgrund einer nicht repräsentativen Stichprobe sowie die Verletzung der Verjährungsfrist.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut, hebt das Urteil des Schiedsgerichts auf und weist die Sache zur neuen Beurteilung zurück. Die Vorinstanz hat den Rückforderungsbetrag gestützt auf eine Hochrechnung ermittelt, die auf einer Stichprobe von lediglich 40 Fällen basierte, welche nur 0,37 % der Grundgesamtheit von 10'793 Abrechnungen entsprach. Das Bundesgericht erachtet diese Stichprobe als nicht repräsentativ, da unklar ist, wie sie gezogen wurde, und ihre Grösse für eine zuverlässige Aussage über eine heterogene Grundgesamtheit mit verschiedenen Krankheitsbildern offensichtlich nicht genügt. Eine solche nicht repräsentative Stichprobe eignet sich nicht als Grundlage für die Festsetzung eines konkreten Rückforderungsbetrags gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Zwar kann sie erste Anhaltspunkte liefern, rechtfertigt aber keine pauschale Hochrechnung ohne weitere Einzelfallprüfung oder geschichtete Auswahl. Die Rüge der Verletzung der relativen Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG weist das Bundesgericht ab; selbst wenn das Aufforderungsschreiben vom 3. Mai 2018 als fristauslösendes Ereignis gelten würde, war die einjährige Frist bei Klageerhebung am 9. April 2019 gewahrt. Da die Entscheidungsgrundlagen unvollständig sind, muss das Schiedsgericht eine den Anforderungen genügende Stichprobe untersuchen und neu entscheiden. Gemäss Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG gilt die Rückweisung als vollständiges Obsiegen, weshalb die Beschwerdegegnerinnen die Gerichtskosten von 18'000 Franken tragen und eine Parteientschädigung von 20'000 Franken zahlen müssen.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe. Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle). Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5). Regeste Art. 32 al. 1, art. 56 al. 1, art. 59 al. 1 let. b LAMal; restitution dans le cadre d'un contrôle des factures fondé sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif. Généralités sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif, telle qu'elle doit être effectuée ici dans le cadre d'un contrôle des factures (consid. 7.3 et 7.4; voir également consid. 7.2 pour son application dans le cadre d'un contrôle du caractère économique). Pour un ensemble de référence de 10'793 cas (dans lesquels, outre la position tarifaire 39.5050 "IRM du neurocrâne, vue d'ensemble", la position tarifaire 39.5070 "IRM des os de la face, cavités sinusales" est également comptabilisée), il ne suffit pas d'examiner un échantillon de 40 cas (dont il n'est de surcroît pas clair s'ils ont été sélectionnés de manière aléatoire) sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et d'extrapoler le résultat pour exiger d'un fournisseur de prestations la restitution d'honoraires pour violation des principes d'adéquation et d'économicité ainsi que des règles sur la structure tarifaire (consid. 7.5). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 56 cpv. 1, art. 59 cpv. 1 lett. b LAMal; restituzione nell'ambito di un controllo delle fatture fondato sull'estrapolazione di un campione rappresentativo. Generalità sull'estrapolazione di un campione rappresentativo, così come deve essere qui effettuato nell'ambito di un controllo delle fatture (consid. 7.3 e 7.4; cfr. anche consid. 7.2 sull'applicazione nell'ambito di un controllo dell'economicità). Con un gruppo di riferimento di 10'793 casi (in cui, oltre alla voce tariffaria 39.5050 "IMR panoramica del neurocranio", anche la voce tariffaria 39.5070 "IMR massiccio facciale/seni paranasali" viene contabilizzata), non è sufficiente analizzare un campione di 40 casi (per il quale, inoltre, non è chiaro se siano stati estratti in modo aleatorio) dal punto di vista dei criteri dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità ed estrapolarne il risultato per richiedere la restituzione dell'onorario a un fornitore di servizi per violazione del principio di appropriatezza e di economicità, nonché delle regole della struttura tariffaria (consid. 7.5).

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