Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wehrt sich gegen Rückforderung wegen angeblicher Überarztung: Toleranzmarge und Praxisbesonderheiten bei statistischer Wirtschaftlichkeitskontrolle entscheidend (Art. 32 KVG, Art. 35 Abs. 2 KVG, Art. 56 KVG, Art. 59 KVG)

Tragende Normen

Art. 4b KLV Art. 32 KVG Art. 35 KVG Art. 56 KVG Art. 59 KVG

Zusammenfassung

Ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wurde von Krankenversicherern vor dem kantonalen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auf Rückzahlung von Fr. 156'455.75 für das Jahr 2019 verklagt. Die Klägerinnen argumentierten, seine Behandlungsweise sei unwirtschaftlich (sog. „Überarztung“) und verletze das Gebot der wirtschaftlichen Behandlung gemäss Krankenversicherungsgesetz. Der Arzt legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung des Urteils sowie die Abweisung der Klage oder zumindest eine Zurückverweisung zur Neubeurteilung. Streitig waren insbesondere die methodische Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitskontrolle, die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe, die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten wie Akupunktur, Manueller Medizin und Röntgendiagnostik sowie die Berechnung des Rückforderungsbetrags.

Das Bundesgericht hat die Beschwerde teilweise gutgeheissen. Es stellte fest, dass die Vorinstanz bei der Festlegung der Toleranzmarge im Rahmen der zweiteiligen Wirtschaftlichkeitsprüfung fehlerhaft vorgegangen war: Da die neue Screening-Methode bereits im ersten Schritt eine provisorische Toleranzmarge erfordert, um unnötige Einzelfallprüfungen zu vermeiden, darf die definitive Marge von 20 bis 30 Indexpunkten nicht bereits im Screening vollständig angewendet werden. Stattdessen ist eine pauschale, vorläufige Marge anzusetzen, während die individuelle Festlegung erst im zweiten Schritt – also in der Einzelfallprüfung – erfolgen muss. Ferner hiess das Gericht die Rüge ab, die Vergleichsgruppe müsse über den Facharzttitel hinaus differenziert werden: Die Zusammensetzung allein nach dem Titel „Allgemeine Innere Medizin“ ist rechtens, solange sie sich auf Grundversorger beschränkt. Hingegen bestätigte das Gericht, dass Akupunkturleistungen, die der Beschwerdeführer unter seiner ZSR-Nummer abgerechnet hat, potenziell als wesentliche Praxisbesonderheit gelten können, da sie das Leistungsspektrum erweitern und nicht durch den Morbiditätsindikator „Pharmazeutische Kostengruppen“ abgedeckt sind. Dagegen stufte es die Manuelle Medizin nicht als Praxisbesonderheit ein, da sie lediglich eine schonende Alternative zur Physiotherapie darstellt und die Patientenstruktur nicht kostenstrukturell prägt. Auch die Röntgendiagnostik in Eigenleistung wirkte sich kostenneutral aus, weil die direkten Kosten durch entlastete veranlasste Kosten kompensiert würden. Schliesslich korrigierte das Gericht die Berechnung der Rückforderung: Obwohl nur die direkten Kosten rückforderbar sind, muss die Rückerstattungsquote auf dem Gesamtkostenindex beruhen, um unterdurchschnittliche veranlasste Kosten kompensatorisch einzubeziehen. Diese Regelung folgt aus Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6 sowie Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG. Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie die methodischen Anforderungen an die aktuelle zweiteilige Wirtschaftlichkeitsprüfung präzisiert und klare Kriterien für die Beurteilung von Praxisbesonderheiten liefert – insbesondere hinsichtlich der Abgrenzung zwischen eigenständigen Leistungen und solchen, die im Rahmen der Grundversorgung üblich sind.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG; Wirtschaftlichkeitskontrolle von ärztlichen Leistungserbringern ("Überarztung"); Rückerstattung von Vergütungen. Zur Festlegung der Toleranzmarge in der zweiteiligen Wirtschaftlichkeitsprüfung (E. 4.4.2). Die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe allein nach dem Kriterium des Facharzttitels "Allgemeine Innere Medizin" ist rechtens, sofern sie sich auf Grundversorger beschränkt (E. 8.1). Zur Handhabung von Praxisbesonderheiten in Form von Leistungsangeboten und Spezialisierungen (E. 9.3). Modus der Berechnung einer Rückforderung (E. 10.2 und 10.3). Regeste Art. 32 al. 1, art. 35 al. 2 let. a, art. 56 al. 1 et 6, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal; contrôle de l'économicité des prestations médicales ("polypragmasie"); restitution de rémunérations. Détermination de la marge de tolérance dans le contrôle de l'économicité en deux étapes (consid. 4.4.2). La composition du groupe de référence en se fondant uniquement sur le critère du titre de médecin spécialiste en "médecine interne générale" est conforme au droit, pour autant qu'elle se limite aux médecins fournissant des soins de base (consid. 8.1). Traitement des particularités du cabinet médical sous forme d'offres de prestations et de spécialisations (consid. 9.3). Mode de calcul d'une créance en restitution (consid. 10.2 et 10.3). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 35 cpv. 2 lett. a, art. 56 cpv. 1 e 6, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a LAMal; controllo dell'economicità dei fornitori di prestazioni mediche ("polipragmasia"); restituzione di remunerazioni. Sulla determinazione del margine di tolleranza nella verifica dell'economicità in due fasi (consid. 4.4.2). La composizione del gruppo di riferimento basata esclusivamente sul criterio del titolo di medico specialista in "medicina interna generale" è conforme al diritto, purché si limiti ai medici che forniscono le cure di base (consid. 8.1). Sul trattamento delle particolarità dello studio medico sotto forma di offerte di prestazioni e specializzazioni (consid. 9.3). Modalità di calcolo di una richiesta di rimborso (consid. 10.2 e 10.3).

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