Gesetzesartikel
Art. 25 KVG – Allgemeine Leistungen bei Krankheit
22 Entscheide, in denen Art. 25 KVG eine tragende Norm ist. Neueste zuerst; jeder Eintrag führt zur Zusammenfassung mit Ausgang und Originalquelle.
- Nichterwerbstätige polnische Rentnerin mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich obligatorisch in der AHV/IV versichern: Freistellung nach Art. 16 Abs. 2 VO 883/2004 entfällt ab dem Zeitpunkt des Anspruchs auf eine schweizerische Rente (Art. 16 Abs. 2 VO 883/2004)
- Versicherter mit psychischen und chronischen Schmerzbeschwerden scheitert bei allen Eingliederungsversuchen: IV-Gutachten mangels interdisziplinärer Konsensbeurteilung und Verletzung des Grundsatzes 'Eingliederung vor Rente' (Art. 8 IVG)
- Hersteller klagt gegen Preissenkung seines patentgeschützten Originalpräparats: therapeutischer Quervergleich mit patentgeschütztem Referenzpräparat E._______ war zwingend, Ausschluss zugunsten patentabgelaufenen G._______ rechtswidrig (Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis KVV)
- Pharmazieunternehmen klagt gegen Limitierung seines Vitamin-D-Medikaments auf Prophylaxe der E._______: Limitierung rechtmässig, aber Preissenkung wegen fehlerhafter Hauptindikationsbestimmung aufgehoben (Art. 65b Abs. 2 KVV)
- Spital weigert sich, anonymisierte Patientendossiers an Tarifdienstleister für systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von CT-Leistungen herauszugeben: Herausgabepflicht besteht trotz fehlender Diagnosekodierung auf Rechnungen (Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG)
- Versicherte mit Oberschenkelamputation und Mobilitätsklasse 3 verlangt Genium-Kniegelenk statt C-Leg 4: Anspruch abgelehnt, da C-Leg 4 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Spital verrechnet Herstellungstaxe für ambulante Zytostatika-Bearbeitung: Tarif nach ALT II D 2 ist anwendbar, da keine verwendungsfertigen SL-Präparate vorlagen (Art. 40 Abs. 1 KVG)
- Arzt mit Praxisapotheke wird wegen Überarztung zur Rückzahlung verurteilt: Fehlende Einzelfallprüfung nach Screening-Methode und Nichtberücksichtigung der Selbstdispensation machen Entscheid ungültig (Art. 59 KVG)
- Versicherter lässt Dupuytren-Kontraktur in Österreich mit nicht mehr kassenpflichtigem Enzym behandeln: Kostenübernahme abgelehnt, da schweizerische Operation zweckmässig und Arzneimittel nicht in Spezialitätenliste (Art. 36 Abs. 1 KVV)
- Zulassungsinhaberin klagt gegen Preissenkung ihres komplementärmedizinischen Arzneimittels im therapeutischen Quervergleich: Ausschluss teurerer pflanzlicher Alternativen mit Langzeitindikation rechtmässig (Art. 65b Abs. 4bis KVV)
- Versicherte mit Kiefergelenksbeschwerden erhält Aufbissschiene zur Entlastung der Muskulatur und Gelenke: Therapie ist ärztliche Behandlung, Kostenübernahme nach Art. 25 KVG; Kiefergelenksarthrose und Diskusluxation müssen noch diagnostisch gesichert werden (Art. 17 lit. d Ziff. 1 und 3 KLV)
- Versicherter mit multiplem Myelom beantragt Kostenübernahme für Kombinationstherapie Darzalex/Revlimid/Dexamethason: Vorinstanz verletzt Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 71d Abs. 2 KVV, Beschwerde teilweise gutgeheissen
- Ehefrau mit Paraplegie beantragt Vergütung von Behandlungspflege durch nicht ausgebildeten Ehemann: Krankenkasse darf Leistung verweigern, da Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur durch ausgebildete Personen erbracht werden darf (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV)
- Krankenversicherer lehnt Übernahme von über 1 Mio. Franken für 421-tägigen Spitalaufenthalt ab: Pauschale Kostenbeanstandung verletzt nicht die Wirtschaftlichkeitsvoraussetzung (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Schwyzer Spitäler fordern kostenbasierte Festsetzung des TARMED-Taxpunktwerts auf Fr. 1.22: Fehlende Transparenz der ITAR_K-Kostenausweise führt zur Ablehnung, Mindestgeltungsdauer bis 31.12.2017 wird aufgehoben (Art. 47 Abs. 1 KVG)
- Krankenversicherung klagt gegen kantonale Pflegestufen-Taxordnung: Solothurn darf RAI/RUG CH-Index 2016 für Pflegebedarfsermittlung nutzen (Art. 25a Abs. 5 KVG)
- Pharmaherstellerin beantragt bei dreijähriger Überprüfung der Spezialitätenliste einen therapeutischen Quervergleich für ihr Krebsmedikament: Aufhebung der Preissenkung wegen unzureichender Abklärung des TQV mit vergleichbaren Arzneimitteln (Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV)
- Versicherte mit somatoformer Schmerzstörung erhält Rückzahlung für Transtec und Morphin vom 1. September bis 1. Oktober 2014: Vertrauensschutz greift trotz fehlender Wirksamkeit ab Juni 2011 (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Zulassungsinhaberin klagt gegen Preissenkung ihres Arzneimittels A._______: Bundesverwaltungsgericht hebt Verfügung auf, weil bei der dreijährlichen Überprüfung ein therapeutischer Quervergleich fehlt (Art. 32 Abs. 1 KVG)
- Kinder erhalten stationäre Behandlung in Mazedonien: Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab, da Nachweis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fehlt (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 KVV)
- BAG verliert Beschwerde: Dreijährliche SL-Überprüfung darf nicht nur auf Preisvergleich beschränkt werden (Art. 65d Abs. 1bis KVV)
- Kostenübernahme für Orphan Drug Soliris vor Listenaufnahme: Heilmittelzulassung steht Grundversicherungspflicht nicht entgegen (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG)
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.