Kinder erhalten stationäre Behandlung in Mazedonien: Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab, da Nachweis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fehlt (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 KVV)
- Datum
- 08.08.2016
- Geschäftsnummer
- 9C_721/2015
- Abteilung
- II. sozialrechtliche Abteilung
- Ausgang
- Gutgeheissen
Tragende Normen
Art. 43 ATSG Art. 97 BGG Art. 25 KVG Art. 34 KVG Art. 36 KVV
Zusammenfassung
Die drei minderjährigen Geschwister waren während der Sommerferien 2013 in Mazedonien stationär im privaten Krankenhaus B.________ behandelt worden. Ihr Vater reichte bei der Avenir Krankenversicherung AG Rechnungen über insgesamt Fr. 5'346.45 ein und beantragte die Kostenübernahme. Die Versicherung lehnte dies mit Verfügung vom 27. Januar 2014 ab, weil die Leistungen nicht den genehmigten Tarifen des Auslandaufenthalts entsprächen und Zweifel an der Richtigkeit der Forderung bestünden. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hiess die dagegen erhobene Beschwerde teilweise gut und verpflichtete die Versicherung zur Zahlung von Fr. 2'600.–. Dagegen erhob die Versicherung Beschwerde ans Bundesgericht.
Das Bundesgericht hob den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt auf und bestätigte den Einspracheentscheid der Avenir Krankenversicherung AG. Es stellte fest, dass die Beschwerdegegner den Nachweis der in Mazedonien erbrachten stationären Behandlungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbracht hätten, wie es gemäss Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG sowie Art. 36 KVV für die Kostenübernahme im Ausland erforderlich ist. Die Vorinstanz hatte fälschlich auf das niedrigere Beweismass der Glaubhaftmachung abgestellt, obwohl das Sozialversicherungsrecht grundsätzlich das höhere Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit verlangt. Die Aussagen des Vaters als gesetzlicher Vertreter der Kinder stellten lediglich Parteibehauptungen dar und konnten nach Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht als ausreichender Beweis gelten. Zudem wies die Vorinstanz selbst zahlreiche Unklarheiten und Widersprüche in den vorgelegten Belegen aus – etwa datumsmässige Unstimmigkeiten, ungewöhnlich lange Aufenthalte bei Diagnosen wie „Gastroenterocolitis“ oder „Bronchitis“, abweichende Unterschriftsmuster auf den Entlassungsscheinen und einer später eingereichten Bestätigung vom 25. August 2013. Auch die schweizerische Kinderärztinbestätigung vom 2. Februar 2014 enthielt eine ungewöhnliche Formulierung. Da die Beschwerdegegner zudem keine weiteren Anhaltspunkte für das Vorhandensein zusätzlicher Daten geltend machten und die von der Versicherung eingeholte ärztliche Stellungnahme vom 26. November 2013 besagte, dass keine Behandlung stattgefunden habe, war der Nachweis der Behandlung nicht rechtsgenügend erbracht. Die Gerichtskosten von Fr. 500.– wurden den Beschwerdegegnern auferlegt, während ein Anspruch auf Parteientschädigung nach Art. 68 Abs. 3 BGG abgelehnt wurde. Damit bestätigte das Bundesgericht die grundsätzliche Verpflichtung der Versicherten, die Voraussetzungen für eine Ausnahmekostenübernahme im Ausland klar und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen – insbesondere bei fehlender Möglichkeit eigener Abklärungen durch den Versicherer im Ausland.
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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