Minderjährige mit spinaler Muskelatrophie erhält sowohl IV-Hilflosenentschädigung als auch KVG-Pflegebeiträge: Keine Überentschädigung bei Zusammentreffen von Geld- und Sachleistungen (Art. 69 Abs. 1 ATSG)

Tragende Normen

Art. 2 ATSG Art. 3 ATSG Art. 6 ATSG Art. 9 ATSG Art. 14 ATSG Art. 15 ATSG Art. 63 ATSG Art. 64 ATSG Art. 66 ATSG Art. 68 ATSG Art. 69 ATSG Art. 74 ATSG Art. 13 IVG Art. 14 IVG Art. 20 IVG Art. 42 IVG Art. 42bis IVG Art. 42sexies IVG Art. 42ter IVG Art. 4 IVV Art. 36 IVV Art. 37 IVV Art. 39 IVV Art. 7 KLV Art. 8 KLV Art. 1 KVG Art. 24 KVG Art. 25a KVG Art. 27 KVG Art. 35 KVG Art. 42 KVG Art. 43 KVG Art. 64 KVG Art. 78 KVG Art. 33 KVV Art. 51 KVV Art. 59c KVV Art. 110 KVV Art. 122 KVV

Zusammenfassung

Eine minderjährige Versicherte mit spinale Muskelatrophie erhielt einerseits eine Hilflosenentschädigung mit Intensivpflegezuschlag der Invalidenversicherung, andererseits Pflegebeiträge der obligatorischen Krankenversicherung für Grundpflegeleistungen durch die Kinderspitex. Der Krankenversicherer lehnte die Pflegebeiträge ab, weil er eine Überentschädigung vermutete. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die Beschwerde der Versicherten ab. Die Versicherte legte Beschwerde ans Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung des Entscheids sowie die Feststellung, dass keine Überentschädigung vorliege.

Das Bundesgericht hebt den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau und den Einspracheentscheid der Krankenversicherung auf und stellt fest, dass die Versicherte Anspruch auf die beantragten Pflegebeiträge hat. Die KVG-Pflegebeiträge und die IV-Hilflosenentschädigung sind nicht funktional kongruent, weil erstere Sachleistungen und letztere Geldleistungen sind (Art. 14 und 15 ATSG), was eine Überentschädigung nach Art. 69 Abs. 1 ATSG ausschliesst. Zudem besteht nur eine geringe sachliche Kongruenz, da die Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwar Hilfe bei alltäglichen Lebensverrichtungen umfassen, aber auch medizinisch geprägte Vorkehren wie Bewegungsübungen oder Dekubitusprophylaxe beinhalten, die nicht zum versicherten Risiko der Hilflosigkeit nach Art. 9 ATSG und Art. 42 ff. IVG gehören. Art. 69 Abs. 2 ATSG ist für diese Konstellation nicht einschlägig, da es sich nicht um einen Einkommensausfall handelt, und Art. 122 KVV bietet ebenfalls keine Rechtsgrundlage für eine Kürzung, weil es sich um Leistungen verschiedener Art handelt. Die unterliegende Krankenversicherung trägt die Gerichtskosten von Fr. 500.– und entschädigt die Versicherte mit Fr. 1'500.– für das bundesgerichtliche Verfahren. Dieses Urteil stellt eine klare Abkehr von der bisherigen Rechtsprechung dar, die eine Kürzung wegen Überentschädigung vorsah, und klärt das Verhältnis zwischen Geld- und Sachleistungen im Sozialversicherungsrecht grundlegend neu.