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Justizze. Art. 41 KVG

Bundesgericht

Ausserkantonale Rehabilitation ohne medizinische Indikation: Referenztarif nach gewichtetem Wahlverhalten zu bestimmen (Art. 41 KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 133 V 123 · ATF 133 V 123 · DTF 133 V 123
Datum
20.12.2006
Geschäftsnummer
BGE 133 V 123
Ausgang
Rückweisung

Tragende Normen

Art. 32 KVG Art. 39 KVG Art. 41 KVG Art. 46 KVG Art. 49 KVG Art. 56 KVG Art. 101 KVG

Zusammenfassung

Eine im Kanton St. Gallen wohnhafte, nach einem Gehirnschlag halbseitig gelähmte Person liess sich von Dezember 2003 bis Februar 2004 stationär neuro-rehabilitativ in der Rheinburg-Klinik Walzenhausen im Kanton Appenzell Ausserrhoden behandeln. Die Krankenkasse Visana übernahm nur einen Tagessatz analog der Rehabilitationsklinik Walenstadtberg, während die Klinik 580 Franken pro Tag verrechnete. Das kantonale Versicherungsgericht verpflichtete die Kasse zur Übernahme des höheren Tarifs der Klinik Valens. Die Visana focht diesen Entscheid mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an und begehrte die Anwendung des tieferen Tarifs der Klinik Walenstadtberg als Referenz.

Das Bundesgericht weist die Sache zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurück, da weder der höchste noch der tiefste innerkantonale Tarif als alleiniger Referenztarif geeignet ist.

Die Hospitalisation erfolgte nicht aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons, da die erforderliche Neuro-Rehabilitation im Kanton St. Gallen angeboten wurde. Da der Kanton St. Gallen während des Behandlungszeitraums über keine Spitalliste nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG verfügte, konnte die ausserrhodische Klinik nicht als ausserkantonaler Leistungserbringer darauf aufgeführt sein. Die Übergangsbestimmung von Art. 101 Abs. 2 KVG findet keine Anwendung mehr, da die dafür gesetzte Frist verstrichen ist und unter dem neuen Recht bereits Verträge und Tarife vereinbart wurden.

Gemäss Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG muss die Kasse die Kosten bei fehlender medizinischer Indikation höchstens nach dem Tarif des Wohnkantons übernehmen. Das Gericht verwirft jedoch sowohl die Lösung der Vorinstanz (höchster Tarif) als auch das Begehren der Beschwerdeführerin (tiefster Tarif). Der höchste Tarif würde Versicherte in Kantonen mit hohen Privatkliniktarifen begünstigen und die Spitalplanung unterlaufen. Der tiefste Tarif ignoriert, dass Steuerzahlende öffentlich subventionierte Kliniken mitfinanzieren und somit den niedrigeren Tarif bereits indirekt getragen haben. Zudem greift das Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, da für beide Kliniken genehmigte Tarife vorliegen und die Erforderlichkeit der Leistungen unbestritten ist.

Stattdessen ist ein zweckmässiger Ausgleich zu schaffen. Dazu müssen im Pauschaltarif der öffentlich subventionierten Klinik Walenstadtberg die gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG nicht angerechneten Kosten (Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten, Lehre und Forschung) aufgerechnet werden, um die Unvergleichbarkeit der Tarife zu beseitigen. Anschliessend ist das typische Wahlverhalten der St. Galler Versicherten im Jahr 2003 zu ermitteln, indem die Anzahl der von allen Krankenversicherern vergüteten Pflegetage in den Kliniken Walenstadtberg und Valens ins Verhältnis gesetzt wird. Der aufgerechnete Tarif der Klinik Walenstadtberg und der Tarif der Klinik Valens sind sodann entsprechend dieser Gewichtung zu einem Referenztarif zusammenzufügen.

Die Vorinstanz hat die massgeblichen Faktoren für den streitgegenständlichen Zeitraum zu erheben und den Referenztarif neu zu berechnen.

Regeste

Art. 25 Abs. 2, Art. 32, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 49, Art. 101 Abs. 2 KVG: Kostenübernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation. Vorgehen zur Festlegung eines Referenztarifs bei einer nicht aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons stationär durchgeführten Spitalbehandlung (E. 8). Regeste Art. 25 al. 2, art. 32, art. 35 al. 2 let. h, art. 39 al. 1, art. 41, art. 43, art. 44 al. 1, art. 49, art. 101 al. 2 LAMal: Prise en charge des frais en cas d'hospitalisation extra-cantonale. Procédé pour l'établissement d'un tarif de référence en cas de traitement stationnaire effectué sans raisons médicales dans un hôpital situé hors du canton de domicile (consid. 8). Regesto Art. 25 cpv. 2, art. 32, art. 35 cpv. 2 lett. h, art. 39 cpv. 1, art. 41, art. 43, art. 44 cpv. 1, art. 49, art. 101 cpv. 2 LAMal: Assunzione dei costi in caso di ospedalizzazione extra-cantonale. Procedura da seguire per stabilire una tariffa di riferimento in caso di trattamento ospedaliero stazionario effettuato, non per ragioni mediche, fuori dal cantone di domicilio (consid. 8).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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