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Justizze. Art. 49 KVG

Bundesgericht

Klinik verlangt Kantonsbeitrag für Patienten, die 2011 eingetreten und 2012 ausgetreten sind: Anspruch besteht nur für Behandlung ab 1. Januar 2012 nach pro-rata-Berechnung (Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 und Art. 49a KVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 148 V 70 · ATF 148 V 70 · DTF 148 V 70
Datum
23.11.2021
Geschäftsnummer
9C_764/2020
Abteilung
II. sozialrechtliche Abteilung
Ausgang
Teilweise gutgeheissen

Tragende Normen

Art. 93 BGG Art. 35 KVG Art. 39 KVG Art. 41 KVG Art. 44 KVG Art. 49 KVG Art. 49a KVG

Zusammenfassung

Der Kanton Zürich und die A.________ AG streiten über die Höhe des Kantonsanteils an den Kosten für stationäre Behandlungen von Patientinnen und Patienten, die im Jahr 2011 in die Klinik A.________ eingetreten und erst im Jahr 2012 wieder ausgetreten sind (sog. Übergangsfälle 2011/2012). Der Kanton lehnte jegliche Kostenübernahme ab, während die Klinik zunächst einen halben, später den vollen Kantonsanteil für alle diese Fälle verlangte. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich hatte entschieden, dass der Kanton für die gesamte Behandlungsdauer nach dem neuen Finanzierungsmodell ab 1. Januar 2012 einzustehen habe. Der Kanton Zürich legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Aufhebung dieses Urteils. Die A.________ AG verlangte die Abweisung der Beschwerde und die vollständige Zahlung des Kantonsanteils.

Das Bundesgericht hebt das vorinstanzliche Urteil teilweise auf und stellt klar, dass der Kanton Zürich für die Übergangsfälle 2011/2012 lediglich für den Behandlungszeitraum ab 1. Januar 2012 Kantonsbeiträge schuldet. Dies beruht darauf, dass weder das Krankenversicherungsgesetz (KVG) noch dessen Übergangsbestimmungen eine Regelung für solche Fälle enthalten; es liegt daher eine echte Gesetzeslücke vor, die mittels allgemeiner intertemporalrechtlicher Grundsätze zu füllen ist. Danach ist ein zeitlich offener Dauersachverhalt grundsätzlich nach den jeweils geltenden Rechtsgrundlagen zu beurteilen: Vor dem 1. Januar 2012 erbrachte Leistungen unterliegen dem alten Recht, das keinen Kantonsbeitragsanspruch für private Spitäler vorsah, da die Klinik bis Ende 2011 keinen Leistungsauftrag gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG besaß und nicht auf der damaligen Spitalliste des Kantons Zürich im Abschnitt A stand. Für Leistungen ab 1. Januar 2012 greift hingegen das neue Finanzierungsmodell ein, das gemäss Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG einen Kantonsanteil an der Fallkostenpauschale vorsieht. Die Berechnung erfolgt pro rata temporis nach den Aufenthaltstagen ab 1. Januar 2012, analog der Regelung für Versicherungswechsel in Ziffer 3.6 der SwissDRG-Regeln, da eine Aufteilung der Fallpauschale praktikabel und rechtskonform ist und nicht auf einer Vermischung verschiedener Tarifsysteme beruht. Die Staatsbeitragsvereinbarung 2012 regelt ausschliesslich Fälle mit Eintritt ab 1. Januar 2012 und enthält keinen Verzicht der Klinik auf Ansprüche für Übergangsfälle. Die Sache wird zur konkreten Berechnung der anteiligen Kantonsbeiträge an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zurückgewiesen.

Die Gerichtskosten von Fr. 14'000.– werden den Parteien je zur Hälfte auferlegt. Der Kanton Zürich schuldet der A.________ AG eine Parteientschädigung von Fr. 3500.–. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die Anwendung intertemporalrechtlicher Grundsätze bei der Umstellung auf das SwissDRG-System klärt und eine praxisnahe Lösung für die anteilige Beteiligung des Kantons bei Übergangsfällen vorgibt, die sich an der zeitlichen Aufteilung orientiert und damit Rechtssicherheit für alle Beteiligten schafft.

Regeste

Art. 49 Abs. 1, Art. 49a, Art. 41 Abs. 1 bis KVG; Abs. 1 und 4 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung); Finanzierung stationärer Spitalbehandlung bei Übergangsfällen mit Eintritt 2011 und Austritt 2012; Kantonsanteil. Die Anwendung der allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätze ergibt, dass vor dem 1. Januar 2012 in einem Zürcher Privatspital erbrachte Leistungen keinen Anspruch auf einen Kantonsbeitrag begründen. Ein solcher besteht hingegen, soweit Leistungen nach diesem Zeitpunkt erbracht wurden (E. 5.2 und 5.3). Regeste Art. 49 al. 1, art. 49a, art. 41 al. 1 bis LAMal; al. 1 et 4 des dispositions transitoires de la modification de la LAMal du 21 décembre 2007 (financement hospitalier); financement des traitements en milieu hospitalier pour des cas transitoires, avec admission en 2011 et sortie en 2012; part cantonale. Il résulte des principes généraux en matière de droit transitoire que les prestations fournies dans un hôpital privé zurichois avant le 1 er janvier 2012 ne donnent pas droit à une contribution cantonale. Les prestations fournies après cette date fondent en revanche le droit à une telle contribution (consid. 5.2 et 5.3). Regesto Art. 49 cpv. 1, art. 49a, art. 41 cpv. 1 bis LAMal; cpv. 1 e 4 delle disposizioni transitorie relative alla modifica della LAMal del 21 dicembre 2007 (finanziamento ospedaliero); finanziamento delle cure ospedaliere nei casi di regime transitorio con ammissione nel 2011 e dimissione nel 2012; quota cantonale. Dall'applicazione dei principi generali del diritto intertemporale risulta che le prestazioni fornite in un ospedale privato a Zurigo prima del 1° gennaio 2012 non danno diritto a un contributo cantonale. Tuttavia, tale diritto esiste nella misura in cui le prestazioni sono state fornite dopo questa data (consid. 5.2 e 5.3).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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