Spitalfinanzierung: Fallzahlerhöhung durch neue Belegärzte infolge freier Spitalwahl rechtfertigt Mehrerträge, Sache zur neuen Beurteilung zurückgewiesen (Art. 49a KVG)

Tragende Normen

Art. 41 KVG Art. 49 KVG Art. 49a KVG Art. 59d KVV Art. 2ter SchlBest

Zusammenfassung

Die Klinik A. AG beschwert sich gegen einen Entscheid des Schiedsgerichts in den Sozialversicherungen des Kantons Solothurn, welches sie zur Rückvergütung von Mehrerträgen in Höhe von Fr. 200'712.40 verpflichtet hatte. Die Krankenversicherer machten geltend, die effektive Fallzahl habe im Abrechnungsjahr 2012 die vereinbarte Zahl um mehr als 2 % überschritten. Das Schiedsgericht bejahte eine ungerechtfertigte Erhöhung, da die Klinik nicht hinreichend nachgewiesen habe, dass der Anstieg ausschliesslich auf die freie Spitalwahl zurückzuführen sei, und verwies stattdessen auf aktive Anwerbung neuer Belegärzte durch die Klinik.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut und weist die Sache zur neuen Beurteilung an das kantonale Schiedsgericht zurück.

Die Beschwerdeführerin hat im Abrechnungsjahr 2012 die vereinbarte Fallzahl von 684 auf 820 Fälle erhöht, was einer Überschreitung der Toleranzmarge von 2 % entspricht. Gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG und Art. 49a KVG sowie Art. 59d KVV und den Schlussbestimmungen zur KVV (Abs. 2 ter SchlBest. KVV) besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht bei ungerechtfertigter Fallzahlerhöhung. Das Bundesgericht stellt jedoch fest, dass Fallzahlerhöhungen, die sich nachweislich aus der erweiterten Spitalwahl gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG ergeben, als gerechtfertigt gelten und keine Rückvergütungspflicht auslösen. Dies gilt unabhängig davon, ob die Erhöhung voraussehbar oder planbar war oder ob die Klinik aktiv auf die Entwicklung hingewirkt hat, etwa durch günstige Konditionen für neue Belegärzte.

Da die Vorinstanz festgestellt hat, dass der Zuzug neuer Belegärzte und die daraus resultierenden Patientenumlagerungen mit der freien Spitalwahl in Zusammenhang stehen, ist dieser Teil der Mengenausweitung als gerechtfertigt anzusehen. Allerdings bleibt ungeklärt, ob sämtliche überschreitenden Fälle, insbesondere jene durch innerkantonale Belegärzte, einzig auf die freie Spitalwahl zurückzuführen sind. Diese Frage muss das Schiedsgericht unter Berücksichtigung der geänderten Rechtslage neu prüfen. Eine allfällige anteilsmässige Rückerstattungspflicht für nicht durch freie Spitalwahl begründete Fälle bleibt vorbehalten.

Die Entscheidung ist bedeutsam, weil sie klärt, dass die Korrekturmechanismen der Spitalfinanzierung das Wettbewerbselement der freien Spitalwahl nicht einschränken dürfen und dass auch aktiv herbeigeführte Fallzahlensteigerungen gerechtfertigt sein können, sofern sie kausal auf dieses Instrument zurückgehen.

Regeste

Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a KVG; Abs. 1 und 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des KVG (Spitalfinanzierung); Art. 59d KVV; Abs. 2-2 ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der KVV (SchlBest. KVV); Tarifstreitigkeit. Die neue Spitalfinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2009, brachte einen Wechsel des Tarifmodells: die leistungsbezogenen Fallpauschalen. Die neuen Tarifverträge zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern hatten sich auch zu Begleitvorkehren zu äussern, die bei Einführung der Pauschalen erforderlich wurden. Dabei sieht Abs. 2 ter SchlBest. KVV vor, dass der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des neuen Vergütungsmodells insbesondere bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um 2 % der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des Case Mix Index (CMI) berücksichtigten Fallzahl die Mehrerträge innerhalb des Folgejahrs anteilsmässig rückvergüten muss (E. 3). Die Tarifpartner haben sich bei der Einigung über die Art und Weise der Umsetzung der Korrekturmassnahmen und damit der Umschreibung einer allfällig ungerechtfertigten Erhöhung der Fallzahl auch an den Bestimmungen und der Zielsetzung des KVG, namentlich der freien Spitalwahl als Wettbewerbselement, zu orientieren. Ist eine zahlenmässige Verschiebung von Behandlungen über die Kantonsgrenzen auf die freie Spitalwahl zurückzuführen, liegt somit keine ungerechtfertigte Erhöhung der Fallzahl vor (E. 4-7; vgl. auch Urteil 9C_807/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4). Regeste Art. 49 al. 1 et art. 49a LAMal; al. 1 et 2 des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (financement hospitalier); art. 59d OAMal; al. 2-2 ter des dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008 de l'OAMal (Disp. fin. OAMal); litige en matière de tarifs. Le nouveau financement hospitalier en vigueur depuis le 1er janvier 2009 a introduit un changement du modèle tarifaire: les forfaits par cas liés aux prestations. Les nouvelles conventions tarifaires entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations devaient aussi se prononcer sur les mesures d'accompagnement nécessaires lors de l'introduction des forfaits. A cet égard, l'al. 2 ter Disp. fin. OAMal prévoit que dans les deux premières années suivant l'introduction du nouveau modèle de rémunération, le fournisseur de prestations doit rembourser proportionnellement les recettes supplémentaires l'année suivante, en particulier en cas d'augmentation injustifiée de 2 % du nombre de cas effectifs durant l'année de facturation par rapport au nombre de cas pris en compte lors de la fixation par convention du Case Mix Index (CMI) (consid. 3). Les partenaires tarifaires doivent également s'inspirer, lors de l'accord sur les modalités de la mise en oeuvre des mesures correctives et donc sur la définition d'une augmentation éventuellement injustifiée du nombre de cas, des dispositions ainsi que du but de la LAMal, en particulier le libre choix de l'hôpital en tant qu'élément de concurrence. Si le transfert du nombre de traitements au-delà des frontières cantonales résulte du libre choix de l'hôpital, il n'y a pas d'augmentation injustifiée du nombre de cas (consid. 4-7; cf. aussi arrêt 9C_807/2016 du 11 mai 2017 consid. 4). Regesto Art. 49 cpv. 1 e art. 49a LAMal; cpv. 1 e 2 delle disposizioni transitorie relative alla modifica del 21 dicembre 2007 della LAMal (finanziamento ospedaliero); art. 59d OAMal; cpv. 2-2 ter delle disposizioni finali della modifica del 22 ottobre 2008 della OAMal (Disp. fin. OAMal); controversia in tema di tariffe. Il nuovo finanziamento ospedaliero in vigore dal 1° gennaio 2009 ha introdotto un cambiamento del modello tariffale: gli importi forfettari riferiti alle prestazioni. Le nuove convenzioni tariffali tra gli assicuratori malattia e i fornitori di prestazioni dovevano anche pronunciarsi sulle misure d'accompagnamento necessarie al momento dell'introduzione dell'importo forfettario. A tal riguardo, il cpv. 2 ter Disp. fin. OAMal prevede che il fornitore di prestazioni, nei primi due anni successivi all'introduzione del nuovo modello di rimunerazione, deve rimborsare proporzionalmente i ricavi supplementari nel corso dell'anno successivo, in particolare in caso di aumento ingiustificato superiore al 2 % del numero dei casi effettivi durante l'anno di fatturazione rispetto al numero dei casi considerato al momento della determinazione mediante convenzione del Case Mix Index (CMI) (consid. 3). I partner tariffali devono ispirarsi, al momento dell'accordo sulle modalità dell'attuazione delle misure correttive e dunque della definizione di un aumento eventualmente ingiustificato del numero dei casi, alle disposizioni come pure allo scopo della LAMal, in particolare alla libera scelta dell'ospedale quale elemento di concorrenza. Se il trasferimento del numero dei trattamenti oltre i confini cantonali è da ricondurre alla libera scelta dell'ospedale, allora non vi è un aumento ingiustificato del numero dei casi (consid. 4-7; cfr. anche sentenza 9C_807/2016 dell'11 maggio 2017 consid. 4).

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