Krankenkasse SWICA fordert Rückzahlung von Vorleistungen für Trisomie-21-bezogene Herzbehandlung: Fristgerechte Anmeldung nach Kenntnisnahme vom 22. Mai 2014, aber Leistungspflicht nur während Versicherungszeitraum (Art. 48 Abs. 2 IVG)
- Datum
- 02.06.2020
- Geschäftsnummer
- C-222/2018
- Abteilung
- Abteilung I (Infrastruktur, Umwelt, Abgaben, Personal)
- Ausgang
- Teilweise gutgeheissen
Tragende Normen
Art. 1a AHVG Art. 25 ATSG Art. 70 ATSG Art. 71 ATSG Art. 1b IVG Art. 8 IVG Art. 9 IVG Art. 48 IVG
Zusammenfassung
Die Krankenkasse SWICA hatte für einen in den Niederlanden wohnhaften Versicherten mit Trisomie 21 Vorleistungen für stationäre Herzbehandlungen in Deutschland erbracht und beantragte bei der IV-Stelle für Versicherte im Ausland (IVSTA) die Rückzahlung dieser Kosten. Die IVSTA lehnte eine umfassende Kostenübernahme ab, weil die Anmeldung erst nach Ablauf der gesetzlichen Zwölf-Monats-Frist erfolgt sei und weil Teile der Behandlung vor dem Beginn der Versicherungsunterstellung in der Schweiz stattgefunden hätten. SWICA erhob Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und verlangte die vollständige Rückerstattung der Vorleistungen ab Behandlungsbeginn im Jahr 2011. Streitig war insbesondere, ob die Anmeldung fristgerecht erfolgte und ob die Invalidenversicherung auch für Behandlungen vor der Versicherungsunterstellung aufkommen muss.
Das Bundesverwaltungsgericht stellte fest, dass die SWICA ihren Nachzahlungsanspruch fristgerecht geltend gemacht hat, weil sie den anspruchsbegründenden Sachverhalt – das Geburtsgebrechen 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) – erst am 22. Mai 2014 mit dem Eingang der Rechnung der Gemeinsamen Einrichtung KVG erfuhr und daraufhin am 7. August 2014, also innerhalb der Zwölf-Monats-Frist gemäss Art. 48 Abs. 2 lit. b IVG, ihre Anmeldung einreichte. Gemäss Art. 48 Abs. 2 IVG ist für den Beginn der Frist allein die Kenntnisnahme durch die Krankenkasse massgeblich; das frühere Wissen der Eltern oder der Gemeinsamen Einrichtung KVG kann ihr nicht entgegengehalten werden. Damit ist der Nachzahlungsanspruch grundsätzlich möglich. Allerdings ist die Leistungspflicht der Invalidenversicherung an die Versicherungsunterstellung gebunden: Der Versicherte war nur vom 1. November 2012 bis 31. August 2013 bei der schweizerischen Invalidenversicherung versichert (Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG i.V.m. Art. 1b IVG), und medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen sind nur während dieser Zeit zu gewähren (Art. 9 IVG). Die beiden Rechnungen der Gemeinsamen Einrichtung KVG vom 3. Dezember 2013 und 25. April 2014 betrafen Behandlungen, die vor der Versicherungsunterstellung im Zeitraum vom 24. Mai bis 28. September 2012 erfolgten, weshalb diese Kosten nicht übernommen werden können (Art. 71 Satz 2 ATSG). Lediglich zwei weitere Rechnungen, die SWICA mit ihrer Replik vom 11. April 2018 einreichte, bezogen sich auf Behandlungen im Versicherungszeitraum; für diese ist eine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung möglich, sofern ein Bezug zum Geburtsgebrechen 313 festgestellt wird. Die Sache wurde daher zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die IVSTA zurückgewiesen. Die Beschwerde wurde teilweise gutgeheissen, soweit auf sie einzutreten ist.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.– wurden der SWICA als teilweise obsiegende Partei auferlegt; der Kostenvorschuss von Fr. 800.– wurde zur Deckung verwendet, der Restbetrag von Fr. 400.– wird nach Rechtskraft zurückerstattet. Eine Parteientschädigung wurde nicht zugesprochen.
Das Urteil klärt entscheidend, dass bei Vorleistungen der Krankenkasse für Geburtsgebrechen die Frist nach Art. 48 Abs. 2 IVG ausschliesslich an deren eigenem Kenntnisstand beginnt – unabhängig vom Wissen anderer Stellen – und dass die Invalidenversicherung trotz Vorleistungspflicht nur für den Zeitraum haftet, in dem der Versicherte tatsächlich versichert war.
Regeste
Invalidenversicherung (Übriges)
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
Verwandte Entscheide
- Soziale Dienste beantragen Drittauszahlung nach IV-Leistungsverweigerung: regelmässige Unterstützung ab März 2021 reicht für Beschwerdelegitimation (Art. 66 Abs. 1 IVV)
- Serbischer Versicherter nach schwerem Verbrennungsunfall 2006: Anspruch auf befristete ganze Invalidenrente vom 1. Januar 2007 bis 31. Dezember 2009, danach keine Invalidität mehr (Art. 28 Abs. 1 IVG)
- Geschiedene deutsche Staatsangehörige beantragt erst 2019 Witwenrente für geschiedenen Ehegatten: Verwirkungsfrist von fünf Jahren nach Art. 24 Abs. 1 ATSG führt zur Ablehnung der Nachzahlung für die Zeit vor 1. August 2014
- Versicherte beantragt Elektroantrieb für Rollstuhl: Vorleistungspflicht der Invalidenversicherung bei umstrittener Zuständigkeit zwischen Unfall- und Invalidenversicherung (Art. 70 Abs. 2 ATSG)
- Arbeitslosenkasse zieht Taggelder zurück, nachdem IV-Stelle Vorbescheid erlässt: Vorleistungspflicht endet erst mit rechtskräftiger Verfügung, nicht mit Vorbescheid oder interner Mitteilung (Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG)
- Unfallversicherer streiten über Rückvergütung von Vorleistungen: Keine inhaltliche Prüfung im Verfahren nach Art. 78a UVG, Rückerstattung hängt von kantonalem Verfahren ab (Art. 78a UVG)
- Auffangeinrichtung BVG geltend macht Regressanspruch gegen Vorsorgestiftung Swiss Life: Beginn der massgeblichen Arbeitsunfähigkeit liegt vor Versicherungsverhältnis mit Beschwerdegegnerin, Verbindlichkeit der IV-Verfügung (Art. 23 lit. a BVG)
- Krankenkasse leistet Vorleistung für Operation eines Kindes wegen Hypospadie: Rückzahlungsanspruch gegen Invalidenversicherung besteht auch über zwölf Monate hinaus (Art. 48 Abs. 2 IVG)