Krankenversicherer fordern Rückzahlung wegen Überarztung: Vorinstanz verletzt Bundesrecht bei Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG)
- Datum
- 25.06.2025
- Geschäftsnummer
- 9C 128/2022
- Ausgang
- Rückweisung
Tragende Normen
Zusammenfassung
Verschiedene Krankenversicherer, vertreten durch santésuisse, erhoben beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Rückforderungsklagen gegen einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin wegen angeblich unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Statistikjahren 2015 und 2016. Sie beantragten die Verpflichtung zur Rückzahlung von insgesamt über 400'000 Franken. Der Arzt warf den Versicherern vor, seine Spezialisierungen in interventioneller Schmerztherapie sowie in psychosomatischer und psychosozialer Medizin nicht angemessen zu berücksichtigen. Das Schiedsgericht wies die Klagen ab, weil es den Nachweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise vermissen musste. Die Krankenversicherer führten Beschwerde ans Bundesgericht und beantragten die Aufhebung des Urteils sowie die Anordnung einer Rückzahlung oder zumindest die Zurückweisung der Sache zur neuen Entscheidung.
Das Bundesgericht hebt das Urteil des kantonalen Schiedsgerichts auf und verweist die Sache zur neuen Entscheidung zurück. Es stellt fest, dass die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Praxisbesonderheiten des Arztes – insbesondere seine Weiterbildungen in psychosomatischer und psychosozialer Medizin sowie in interventioneller Schmerztherapie – nicht sachgerecht berücksichtigt hat. Die Vorinstanz ging davon aus, dass der Arzt die betreffenden Patienten nicht namentlich benennen konnte, und lehnte daher eine Berücksichtigung der Schmerztherapie ab; gleichzeitig nahm sie zu Lasten der Versicherer Beweislosigkeit bezüglich der psychosomatisch-psychosozialen Spezialisierung an, ohne alternative Wege zur Quantifizierung des Einflusses dieser Spezialisierung zu prüfen. Dabei verkannte sie, dass die ANOVA-Methode, welche für die Statistikjahre 2015 und 2016 massgeblich war, solche Weiterbildungseffekte nicht abbildet und diese daher auf andere Weise zu berücksichtigen sind. Zudem verletzte die Vorinstanz Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG, weil sie nicht prüfte, ob der Arzt mittels Diagnosedaten oder anderen geeigneten Mitteln die besondere Morbidität seiner Patientenschaft nachweisen konnte, und ob die Versicherer darauf aufbauend eine statistische Relevanz feststellen konnten. Ferner verletzte sie Art. 95 BGG durch willkürliche Sachverhaltsfeststellung, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG durch unzulässige Beschränkung bzw. Ergänzung der Tatsachenfeststellung, Art. 106 Abs. 1 BGG durch falsche Rechtsanwendung, Art. 51 MedBG durch fehlerhafte Bewertung der Beweiskraft von MedReg-Einträgen und Art. 42 Abs. 2 OR durch Unterlassen der Schadensschätzung nach Ermessen. Die Gerichtskosten von Fr. 9'000.- trägt der Arzt. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, da der Gegenstand des Verfahrens in den Wirkungskreis der Krankenversicherer als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen fällt (Art. 68 Abs. 3 BGG). Diese Entscheidung klärt erstmals umfassend, wie Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach der ANOVA-Methode zu berücksichtigen sind, und stellt klar, dass die Beweislastverteilung zwischen Leistungserbringer und Versicherer auch bei nicht quantifizierbaren Effekten eingehalten werden muss.
Regeste
Krankenversicherung | Krankenversicherung
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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