Klinik in Thurgau mit Pflegeplätzen für Thurgauer Einwohner: Zürich darf anteilsmässige Vergütung für ausserkantonale Wahlbehandlung nicht verweigern (Art. 39 Abs. 1 lit. e, Art. 41 Abs. 1bis, Art. 49a Abs. 1 KVG)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 145 V 304 · ATF 145 V 304 · DTF 145 V 304
- Datum
- 01.01.2019
- Geschäftsnummer
- BGE 145 V 304
- Abteilung
- CH_BGE_007
- Ausgang
- Gutgeheissen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Die Klinik A. AG, die in der Spitalliste des Kantons Thurgau mit einer limitierten Anzahl von Pflegeplätzen für psychiatrische Behandlungen geführt wird, erhob Beschwerde gegen den Kanton Zürich. Dieser hatte ab 1. Oktober 2013 die anteilsmässige Mitfinanzierung von Behandlungen seiner Versicherten in der Thurgauer Klinik beschränkt, gestützt auf die in der Thurgauer Spitalliste festgehaltene Kapazitätslimite. Die Vorinstanz wies die Beschwerde ab. Streitig war, ob der Kanton Zürich sich auf diese kantonale Mengenbeschränkung berufen darf, um die Vergütungspflicht für ausserkantonale Wahlbehandlungen nach Artikel 41 Absatz 1bis KVG zu verneinen.
Das Bundesgericht hob den angefochtenen Entscheid auf und erklärte die Beschwerde für begründet. Es stellte fest, dass die in der Spitalliste des Kantons Thurgau festgehaltene Kapazitätslimite sich ausschliesslich auf die stationäre Behandlung von Einwohnern des Kantons Thurgau bezieht. Eine solche mengenmässige Beschränkung, die nur die eigene Wohnbevölkerung betrifft, kann vom Kanton Zürich nicht herangezogen werden, um die anteilsmässige Vergütungspflicht für ausserkantonale Wahlbehandlungen seiner Versicherten zu verweigern. Diese Rechtsprechung gilt auch dann, wenn es sich um psychiatrische Kapazitäten handelt und die Limitierung in der Spitalliste – nicht nur im Leistungsauftrag – festgehalten ist. Das Bundesgericht bestätigte seine bisherige Rechtsprechung (9C_151/2016; 9C_617/2017) und sah keinen ernsthaften sachlichen Grund für eine Abweichung davon. Damit ist die Vergütungspflicht des Kantons Zürich nach Artikel 39 Absatz 1 lit. e, Artikel 41 Absatz 1bis und Artikel 49a Absatz 1 KVG gegeben. Der Kanton Zürich trägt die Gerichtskosten gemäss Artikel 66 Absatz 1 BGG und muss der Klinik A. AG Parteientschädigung nach Artikel 68 Absatz 1 BGG zahlen. Die Entscheidung klärt endgültig, dass kantonale Spitalplanung mit Mengensteuerung nicht die bundesrechtliche Pflicht zur anteilsmässigen Vergütung ausserkantonaler Wahlbehandlungen ausschliesst, solange die Limitierung nur die eigene Bevölkerung betrifft.
Regeste
Art. 39 Abs. 1 lit. e, Art. 41 Abs. 1 bis , Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG; quantitative Beschränkung im Rahmen der Spitalplanung; anteilmässige Vergütung des Kantons bei ausserkantonaler Wahlbehandlung. Nach der Rechtsprechung (9C_151/2016; 9C_617/2017) kann eine im Leistungsauftrag festgehaltene Mengenbeschränkung, die sich nur auf die Einwohner des betreffenden Kantons bezieht, nicht von einem anderen Kanton angerufen werden, um die anteilmässige Vergütung der ausserkantonalen Wahlbehandlungen zu verweigern. Diese Rechtsprechung ist auch einschlägig, wenn die quantitative Beschränkung Kapazitäten (Pflegeplätze) im Psychiatriebereich betrifft und in der Spitalliste festgehalten wird (E. 4.3); sie wird bestätigt (E. 4.5 und 4.6). Regeste Art. 39 al. 1 let. e, art. 41 al. 1 bis , art. 49a al. 1 et 2 LAMal; limitation quantitative dans le cadre de la planification hospitalière; remboursement proportionnel du canton en cas de traitement volontaire extra-cantonal. Selon la jurisprudence (9C_151/2016; 9C_617/2017), une limitation de quantité mentionnée dans le mandat de prestations, qui se réfère seulement aux habitants du canton concerné, ne peut pas être invoquée par un autre canton pour refuser le remboursement proportionnel des traitements volontaires extra-cantonaux. Cette jurisprudence est aussi applicable lorsque la limitation quantitative concerne les capacités (places de soin) dans le domaine psychiatrique et est inscrite dans la liste des établissements hospitaliers (consid. 4.3); elle est confirmée (consid. 4.5 et 4.6). Regesto Art. 39 cpv. 1 lett. e, art. 41 cpv. 1 bis , art. 49a cpv. 1 e 2 LAMal; limitazione quantitativa nell'ambito della pianificazione ospedaliera; rimborso proporzionale del Cantone in caso di trattamento volontario extracantonale. Secondo la giurisprudenza (9C_151/2016; 9C_617/2017), una limitazione di quantità stabilita nel mandato di prestazioni, che si riferisce unicamente agli abitanti del Cantone interessato, non può essere invocata da un altro Cantone per rifiutare il rimborso proporzionale dei trattamenti volontari extracantonali. Questa giurisprudenza è applicabile anche quando la limitazione quantitativa concerne le capacità (posti di cura) in ambito psichiatrico ed è iscritta nell'elenco degli ospedali (consid. 4.3); essa è confermata (consid. 4.5 e 4.6).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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