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Justizze. Art. 18 UVV

Bundesgericht

Versicherter mit Tetraplegie beansprucht höhere Hauspflegeentschädigung: Keine Verpflichtung zur RAI-HC-Methode, aber volle Kostenabgeltung nach Art. 18 Abs. 1 UVV (Art. 18 Abs. 1 UVV)

BGE / ATF / DTF
BGE 147 V 16 · ATF 147 V 16 · DTF 147 V 16
Datum
31.12.2016
Geschäftsnummer
BGE 147 V 16
Ausgang
Teilweise gutgeheissen

Tragende Normen

Art. 14 ATSG Art. 43 ATSG Art. 44 ATSG Art. 10 UVG Art. 21 UVG Art. 18 UVV

Zusammenfassung

Ein Versicherter erlitt 2010 bei einem Motorradunfall ein schweres Schädel-Hirn-Trauma und ist seitdem tetraplegisch. Die Suva erkannte ihm ab Februar 2014 eine Invalidenrente und Hilflosenentschädigung zu sowie einen monatlichen Pflegebeitrag für Hauspflege. Nach Einsprache erhöhte sie diesen Betrag auf Fr. 2'239.–, lehnte jedoch die Erstattung der Kosten einer privaten Pflegebedarfsabklärung ab. Der Versicherte beschwerte sich beim Bundesgericht und verlangte eine höhere Entschädigung basierend auf einer RAI-HC-basierten Abklärung sowie die Erstattung der Kosten dieser Abklärung. Streitig war insbesondere, ob die Suva verpflichtet sei, ein standardisiertes Abklärungsinstrument wie RAI-HC anzuwenden, ob die Grundpflege bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt sei und ob die Vergütung nach Art. 18 Abs. 1 UVV nur einen Beitrag oder die vollen Kosten umfasse.

Das Bundesgericht entschied, dass die Beschwerde teilweise gutzuheissen ist. Zunächst stellte es klar, dass Art. 43 ATSG keine Rechtspflicht zur Anwendung eines bestimmten Abklärungsinstruments wie RAI-HC begründet; die Wahl der Methode liegt im Ermessen des Versicherungsträgers. Die SAHB-Abklärung erfolgte im Beisein der Eltern, der Pflegedienstleitung und des damaligen Rechtsvertreters, wodurch ausreichende Mitwirkungsmöglichkeiten bestanden. Die vom Beschwerdeführer vorgelegte RAI-HC-basierte Abklärung ergab einen Pflegebedarf von 3,53 Stunden pro Tag, doch hielt das kantonale Gericht diese Angaben für nicht mit dem tatsächlichen Zeitplan im Pflegeheim vereinbar – etwa weil bei der Pflege Synergien genutzt würden und nicht jede Verrichtung separat ent- und angezogen werde. Zur Abgrenzung der Hauspflege nach Art. 18 Abs. 1 UVV betonte das Bundesgericht, dass nur medizinisch indizierte Pflegevorkehren erfasst seien, nicht dagegen nichtmedizinische Hilfeleistungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen. Ob konkrete Grundpflegeleistungen wie Dekubitusprophylaxe oder Urinalkondom-Anlegen bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt seien, bedürfe einer einzelfallweisen Prüfung pro pflegerischer Handlung – was der Beschwerdeführer jedoch nicht konkretisiert habe. Entscheidend war schliesslich die Auslegung von Art. 10 Abs. 3 UVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 UVV: Da die hier anwendbare Fassung des Art. 18 Abs. 1 UVV einen unlimitierten Anspruch auf ärztlich angeordnete Hauspflege begründe, sei die Suva verpflichtet, die gesamten Kosten des fallweise erhobenen Bedarfs abzugelten – nicht nur einen pauschalen Beitrag gemäss krankenversicherungsrechtlichen Tarifen. Daher wurde die Sache an die Suva zurückgewiesen, damit sie die Kostenvergütung neu festlege. Die Kosten des Bundesgerichtsverfahrens wurden der Suva auferlegt. Das Urteil ist bemerkenswert, weil es die vollständige Kostenabgeltung nach Art. 18 Abs. 1 UVV klargestellt und damit eine frühere Rechtsprechung korrigiert hat.

Regeste

a Art. 43 ATSG; Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung; Abklärung des Anspruchs auf Hauspflegeleistungen. Art. 43 ATSG statuiert keine Rechtspflicht, eine bestimmte Methode, genau definierte Verfahren oder Standards für die Abklärung hinsichtlich des individuell-konkreten Pflegebedarfs zu verwenden. Dafür bedürfte es einer spezifischen normativen Vorgabe, die nicht auf dem Weg der Rechtsprechung, sondern durch den zuständigen Verordnungsgeber zu schaffen wäre (E. 7.4). Regeste b Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung; Hilfe und Pflege zu Hause. Definition des Begriffs der Hauspflege (E. 8.2.1 und 8.2.2). Ob die Grundpflege (als Teil der Hauspflege) bereits durch die Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades abgedeckt ist oder ob dafür noch eine Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 1 UVV in Frage kommt, bedarf der einzelfallweisen Prüfung bezogen auf die konkret in Frage stehende pflegerische Handlung (E. 8.2.4). Regeste c Art. 10 Abs. 3 UVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung. Die Unfallversicherung hat im Rahmen des Art. 18 Abs. 1 UVV die gesamten Kosten des fallweise erhobenen Bedarfs abzugelten (E. 9.3). Regeste a Art. 43 LPGA; art. 18 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2016; évaluation du droit aux soins à domicile. L'art. 43 LPGA ne prescrit aucune méthode spécifique, aucune procédure précise et détaillée, ni aucun standard pour évaluer les besoins individuels et concrets en soins à domicile. Pour cela, il faudrait une prescription normative, qui ne saurait être créée par le biais de la jurisprudence et qui requiert l'intervention de l'autorité chargée d'édicter les ordonnances (consid. 7.4). Regeste b Art. 21 al. 1 let. d LAA en relation avec l'art. 18 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2016; aide et soins à domicile. Définition de la notion de soins à domicile (consid. 8.2.1 et 8.2.2). Le point de savoir si les soins de base (comme faisant partie des soins à domicile) sont déjà couverts par l'allocation pour impotent de degré grave ou s'il y a encore une place pour un droit aux prestations selon l'art. 18 al. 1 OLAA doit être examiné concrètement pour chaque acte de soin concerné (consid. 8.2.4). Regeste c Art. 10 al. 3 LAA en relation avec l'art. 18 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2016. L'assurance-accidents doit payer dans le cadre de l'art. 18 al. 1 OLAA la totalité des coûts des besoins concrets réclamés (consid. 9.3). Regesto a Art. 43 LPGA; art. 18 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2016; accertamento del diritto all'assistenza e cure a domicilio. L'art. 43 LPGA non prevede alcun obbligo legale di usare un determinato metodo, di una procedura definita o di uno standard per accertare il bisogno di cure individuale concreto. Al riguardo sarebbe necessario un'indicazione normativa specifica, che però non può essere stabilita in via giurisprudenziale, ma andrebbe creata dall'autorità competente a emanare l'ordinanza (consid. 7.4). Regesto b Art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF combinato con l'art. 18 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2016; assistenza e cure a domicilio. Definizione del concetto di cure a domicilio (consid. 8.2.1 e 8.2.2). Per sapere se la cura di base (come parte della cura a domicilio) sia già coperta dall'assegno per grandi invalidi di grado grave o se debba entrare in considerazione un ulteriore obbligo a versare prestazioni secondo l'art. 18 cpv. 1 OAINF occorre procedere a un esame nel caso singolo riferendosi alla cura concreta che entra in considerazione (consid. 8.2.4). Regesto c Art. 10 cpv. 3 LAINF combinato con l'art. 18 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2016. L'assicurazione contro gli infortuni nel quadro dell'art. 18 cpv. 1 OAINF deve rimborsare l'integralità delle spese dei bisogni concretamente pretesi (consid. 9.3).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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