Walk-in-Praxis mit fest angestellten Ärztinnen und Ärzten darf Notfall-Inkonvenienzpauschalen nicht abrechnen: Abrechnungsberechtigung setzt fehlende fixe Besoldung voraus (Art. 43 KVG)
- BGE / ATF / DTF
- BGE 150 V 381 · ATF 150 V 381 · DTF 150 V 381
- Datum
- 24.06.2024
- Geschäftsnummer
- BGE 150 V 381
- Ausgang
- Abgewiesen
Tragende Normen
Zusammenfassung
Eine Walk-in-Praxis (A. AG) führte im Zeitraum von Januar 2018 bis Mai 2022 Dringlichkeits- und Notfall-Inkonvenienzpauschalen sowie Prozentzuschläge für Notfall B ab, die von ihrer Krankenkasse Helsana Versicherungen AG als unzulässig beanstandet wurden. Die Krankenkasse klagte beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auf Rückzahlung von über 390'000 Franken und auf zukünftige regelkonforme Abrechnung. Das Schiedsgericht gab der Klage teilweise statt. Die Walk-in-Praxis erhob Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen das Urteil.
Das Bundesgericht wies die Beschwerde der Walk-in-Praxis ab und bestätigte damit die Entscheidung des Schiedsgerichts, wonach die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte die Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie den Prozentzuschlag für Notfall B nicht abrechnen durfte.
Die Beschwerdeführerin betrieb eine Walk-in-Praxis mit fest angestellten und fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten. Gemäss den Interpretationen in der Tarifstruktur TARMED Version 1.09 dürfen die Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie der Prozentzuschlag für Notfall B nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden. Walk-in-Praxen wie jene der Beschwerdeführerin fallen unter den Begriff "Institut" gemäss diesen Interpretationen. Der zentrale Anknüpfungspunkt für die Abrechnungsberechtigung ist nicht die Organisationsform des Arbeitgebers, sondern die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson. Es fehlen Anzeichen dafür, dass die Pauschalen zusätzlich die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes bezwecken. Damit war die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung der streitigen Tarifpositionen berechtigt (Art. 43 KVG, Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG, Art. 36a KVG, Art. 35 al. 2 let. n LAMal, Art. 35 cpv. 2 lett. n LAMal, Art. 43 LAMal).
Kosten und Entschädigungen werden im vorliegenden Entscheid nicht behandelt.
Das Urteil klärt die Auslegung des Begriffs "Institut" im Kontext der Notfall-Inkonvenienzpauschalen und bestätigt, dass die Abrechnungsberechtigung an die fehlende fixe Besoldung der Ärztinnen und Ärzte geknüpft ist, nicht an die Organisationsform der Leistungserbringerin.
Regeste
Art. 43, Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; Auslegung des Begriffs "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") gemäss Interpretationen in der Tarifstruktur TARMED zu den Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie zum Prozentzuschlag für Notfall B. Einrichtungen i.S.v. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG wie die Walk-in-Praxis der Beschwerdeführerin fallen unter den Begriff "Institut" gemäss Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis 00.2530. Sie sind zur Abrechnung der einschlägigen Positionen berechtigt, soweit die weiteren (allenfalls negativen) Voraussetzungen erfüllt sind. Zentraler Anknüpfungspunkt für die Abrechnungsberechtigung ist nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers, sondern die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson. Es fehlen Anzeichen dafür, dass die Pauschalen darüber hinaus die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes bezweckten. Im konkreten Fall ist die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung berechtigt (E. 4). Regeste Art. 43, art. 35 al. 2 let. n LAMal; interprétation de la notion d'"institut" (en allemand: "Institut"/en italien: "istituti") selon les interprétations figurant dans la structure tarifaire TARMED concernant les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence A et B ainsi que de la majoration en pourcentage pour urgence B. Les institutions au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal, telles que le cabinet médical sans rendez-vous de la recourante ("Walk-in-Praxis"), relèvent de la notion d'"institut" selon les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2530. Elles peuvent facturer les positions pertinentes, pour autant que les autres conditions (éventuellement négatives) soient remplies. Le critère central du droit de facturer n'est pas la forme d'organisation de l'employeur, mais l'absence de rémunération fixe correspondant au dérangement personnel du médecin. Aucun élément n'indique que les forfaits visent également à indemniser les employeurs disposant de structures onéreuses ou à financer un service d'urgence. Dans le cas concret, la recourante ne peut pas être indemnisée pour les positions tarifaires litigieuses de ses médecins salariés (consid. 4). Regesto Art. 43, art. 35 cpv. 2 lett. n LAMal; interpretazione del termine "istituti" (in tedesco: "Institut"/in francese: "institut") secondo le interpretazioni che figurano nella struttura tariffale TARMED dei Forfait A e B per l'incomodo-l'urgenza così come del sovrapprezzo percentuale per l'urgenza B. Gli istituti ai sensi dell'art. 35 cpv. 2 lett. n LAMal come lo studio medico walk-in della ricorrente rientrano nel concetto di "istituto" secondo le interpretazioni delle posizioni tariffarie TARMED da 00.2510 a 00.2530. Esse sono autorizzate a fatturare le posizioni pertinenti, purché gli ulteriori requisiti (eventualmente negativi) siano soddisfatti. Il criterio centrale per il diritto di fatturazione non è la forma organizzativa del datore di lavoro, bensì l'assenza di una retribuzione fissa per un incomodo personalmente subito da parte del medico. Non vi sono indicazioni che i forfait mirassero inoltre a compensare i datori di lavoro con strutture costose o a finanziare un servizio di emergenza. Nel caso concreto, la ricorrente non è autorizzata a fatturare per i suoi medici con retribuzione fissa (consid. 4).
Originalentscheid beim Gericht ↗
Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.
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