Geburt in privatem Listenspital ohne Vertragstarif: Tarifschutz gewährt, Referenztarif durch kantonales Gericht festzusetzen (Art. 43, 46, 47, 49 KVG)

Tragende Normen

Art. 49 ATSG Art. 25 KVG Art. 29 KVG Art. 39 KVG Art. 41 KVG Art. 43 KVG Art. 44 KVG Art. 46 KVG Art. 47 KVG Art. 49 KVG Art. 80 KVG Art. 89 KVG

Zusammenfassung

Eine im Kanton Bern wohnhafte versicherte Person wurde im April 2000 in einem privaten, nicht öffentlich subventionierten Spital mit Leistungsauftrag auf der kantonalen Spitalliste entbunden. Das Spital stellte Kosten von über Fr. 11'000 in Rechnung. Die Krankenkasse Assura übernahm lediglich einen Pauschalbetrag von Fr. 2'117 gemäss dem Tarif eines öffentlichen Frauenspitals, da kein Vertragstarif oder behördlich festgesetzter Tarif für das private Spital existierte. Die Versicherte focht diesen Entscheid an und verlangte die volle Übernahme der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Das kantonale Verwaltungsgericht wies die Beschwerde ab. Dagegen erhob die Versicherte Verwaltungsgerichtsbeschwerde ans Bundesgericht.

Das Bundesgericht heisst die Verwaltungsgerichtsbeschwerde teilweise gut und weist die Sache zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurück. Es stellt fest, dass das private Spital als zugelassener Leistungserbringer mit Leistungsauftrag auf der Spitalliste unter den vollen Tarifschutz fällt. Da weder ein Vertragstarif noch ein behördlicher Tarif bestand, durfte die Versicherte für die Pflichtleistungen in der allgemeinen Abteilung keine ungedeckten Kosten tragen, ausgenommen die gesetzliche Kostenbeteiligung. Der vorinstanzliche Entscheid, wonach die Versicherte rund Fr. 9'000 selbst zu tragen habe, ist bundesrechtswidrig.

Da jedoch im Jahr 2000 auch bei vergleichbaren Privatspitälern im Kanton Bern keine vertraglichen oder behördlichen Tarife bestanden, kann das Bundesgericht keinen konkreten Referenztarif bestimmen. Die Sache wird daher an das kantonale Versicherungsgericht zurückgewiesen. Dieses hat unter Beiladung des Spitals Y. einen Referenztarif zu ermitteln, der sowohl den Anforderungen des Tarifrechts als auch des Tarifschutzes genügt. Dabei können allenfalls Pauschaltarife öffentlicher Spitäler oder der ab 2005 geltende Vertrag zwischen santésuisse Bern und dem Verband der Privatspitäler als Orientierung dienen.

Der Antrag auf direkte Beiladung des Spitals Y. zum Verfahren vor dem Bundesgericht wird abgewiesen, da eine rechtlich relevante Rückwirkung auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien und dem Spital nicht gegeben ist. Die Beiladung erfolgt erst im kantonalen Nachverfahren. Die Zulässigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird bejaht, da es sich um die Anwendung eines Tarifs im Einzelfall und nicht um eine generelle Tarifstreitigkeit handelt.

Regeste

Art. 25 Abs. 2, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 46, Art. 47, Art. 49, Art. 89 KVG: Leistungsanspruch im tariflosen Zustand. Fehlt es entgegen der gesetzlichen Vorschrift (Art. 43, 46 und 47 KVG) bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines nicht öffentlich subventionierten Privatspitals mit Leistungsauftrag auf der kantonalen Spitalliste an einem Vertragstarif oder einem behördlich festgesetzten Tarif, ist im Leistungsfall eine Lösung zu suchen, die den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird. Zur Bemessung der Vergütung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist ein Referenztarif festzusetzen, der sowohl den Anforderungen des Tarifschutzes wie des Tarifrechts zu genügen hat. Den Versicherten dürfen dabei für Pflichtleistungen nach KVG mit Ausnahme der gesetzlichen Kostenbeteiligung keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Wenn der Krankenversicherer nicht durch Klage gegen den Rechnung stellenden Leistungserbringer den Rechtsweg über das kantonale Schiedsgericht und letztinstanzlich vor das Eidgenössische Versicherungsgericht einschlägt, welches Vorgehen für Tarif- und Leistungsstreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern an und für sich konzipiert ist (Art. 89 KVG), sondern über die Höhe der Vergütung eine schriftliche Verfügung erlässt (Art. 80 KVG in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung; Art. 49 ATSG), hat im Bestreitungsfall das kantonale Versicherungsgericht den Referenztarif festzusetzen. Der Leistungserbringer ist zum kantonalen Verfahren beizuladen. Ausführungen zur Vorgehensweise bei der Ermittlung eines Referenztarifes. (Erw. 12.3) Regeste Art. 25 al. 2, art. 35 al. 2 let. h, art. 39 al. 1, art. 41, art. 43, art. 44 al. 1, art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal: Droit aux prestations lorsqu'il n'y a pas de tarif. Si, contrairement à la réglementation légale (art. 43, 46 et 47 LAMal), il n'existe pas de convention tarifaire ou de tarif fixé par l'autorité compétente en cas de traitement stationnaire dans la salle commune d'un hôpital privé, non subventionné par l'Etat, avec mandat de prestations et figurant sur la liste cantonale hospitalière, on doit chercher dans chaque cas une solution qui tienne compte des conditions légales. Pour déterminer l'étendue du remboursement par l'assurance obligatoire des soins, on doit fixer un tarif de référence qui satisfasse aux exigences de la protection tarifaire comme du droit tarifaire. Les assurés n'ont pas à assumer des frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins pour des prestations légales selon la LAMal, à l'exception de la participation aux coûts. Si l'assureur ne saisit pas le Tribunal cantonal arbitral et, en dernière instance, le Tribunal fédéral des assurances, d'une action à l'encontre du fournisseur de prestations qui a établi la facture - voie de droit prévue pour les litiges en matière de tarif et de prestations entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 89 LAMal) -, mais rend une décision écrite sur le montant du remboursement (art. 80 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002; art. 49 LPGA), il incombe au Tribunal cantonal des assurances de fixer, en cas de litige, le tarif de référence. Le fournisseur de prestations doit alors être appelé en cause dans la procédure cantonale. De la manière de procéder pour fixer le tarif de référence. (consid. 12.3) Regesto Art. 25 cpv. 2, art. 35 cpv. 2 lett. h, art. 39 cpv. 1, art. 41, art. 43, art. 44 cpv. 1, art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal: Diritto alle prestazioni in caso di vuoto tariffario. Se, contrariamente alla regolamentazione legale (art. 43, 46 e 47 LAMal), manca una tariffa convenzionale o altrimenti una tariffa stabilita dall'autorità competente in caso di trattamento stazionario nel reparto comune di un ospedale privato, non sovvenzionato dallo Stato, figurante nell'elenco cantonale degli ospedali con mandato di prestazioni, occorre cercare nel caso concreto una soluzione che tenga conto delle esigenze legali. Per determinare l'entità del rimborso da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, si deve fissare una tariffa di riferimento che soddisfi sia le esigenze della protezione tariffaria che quelle del diritto tariffario. Eccezion fatta per la partecipazione ai costi, a carico degli assicurati non possono in questo modo risultare delle spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per prestazioni di base secondo la LAMal. Se l'assicuratore malattia non adisce il Tribunale arbitrale cantonale e, in ultima istanza, il Tribunale federale delle assicurazioni, mediante azione contro il fornitore di prestazioni che ha allestito la fattura - rimedio di diritto di per sé concepito per le controversie tra assicuratori e fornitori di prestazioni in materia di tariffe e di prestazioni (art. 89 LAMal) -, bensì rende una decisione scritta sull'importo del rimborso (art. 80 LAMal nel proprio tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002; art. 49 LPGA), spetta al Tribunale cantonale delle assicurazioni determinare, in caso di lite, la tariffa di riferimento. Il fornitore di prestazioni deve essere chiamato in causa nella procedura cantonale. Come determinare la tariffa di riferimento. (consid. 12.3)

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