Krankenversicherer klagt direkt auf Differenzzahlung gegen Kanton: Unzulässig mangels anfechtbarer Verfügung, kantonales Verfahren massgebend (Art. 41 Abs. 3 KVG)

Tragende Normen

Art. 1 ATSG Art. 1 KVG Art. 41 KVG Art. 87 KVG Art. 5 VwVG

Zusammenfassung

Die Helsana Versicherungen AG reichte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Klage gegen den Kanton Zürich ein und forderte die Zahlung eines noch zu beziffernden Betrags als Rückforderung von Tarifdifferenzen bei ausserkantonalen ambulanten Behandlungen gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG. Das Sozialversicherungsgericht trat auf die Klage nicht ein, da eine anfechtbare Verfügung der kantonalen Gesundheitsdirektion fehlte, und wies die Sache zur Erlassung einer solchen Verfügung zurück. Die Helsana erhob daraufhin Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, das Gericht sei zum Eintritt auf die Klage zu verpflichten, da das Erfordernis einer Verfügung unter dem neuen Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) entfallen sei oder zumindest unzumutbar erscheine.

Das Bundesgericht weist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Helsana Versicherungen AG ab und bestätigt den Nichteintretensentscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich.

Der Krankenversicherer hat keinen Anspruch darauf, seine Forderung nach Differenzzahlung gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG direkt mittels Klage beim kantonalen Gericht geltend zu machen. Zwar regelt Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG Streitigkeiten zwischen Versicherern unter sich, doch fallen Kantone in ihrer Rolle als Träger der Differenzzahlungspflicht nicht unter diesen Begriff. Die Kantone erbringen keine Versicherungsleistungen im eigentlichen Sinne, sondern leisten einen interkantonalen Lastenausgleich mit Subventionscharakter. Daher findet das vereinfachte Verfahren des ATSG für Streitigkeiten zwischen Versicherern hier keine Anwendung.

Vielmehr bleibt die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Durchsetzung des Anspruchs auf Differenzzahlung nach wie vor grundsätzlich Sache der Kantone. Im Kanton Zürich setzt dies zwingend eine vorgängige anfechtbare Verfügung der Direktion des Gesundheitswesens voraus. Da die Helsana diesen Verwaltungsweg nicht beschritten hatte, war das Nichteintreten des Gerichts bundesrechtlich korrekt. Ob das kantonale Recht bezüglich ambulanter Behandlungen lückenhaft ist oder ob durch die Klage Verjährungsfristen unterbrochen wurden, kann offen bleiben; diese Fragen sind primär von der verfügungszuständigen Direktion zu prüfen.

Die sachliche Zuständigkeit des Bundesgerichts zur Beurteilung der Rechtmässigkeit des Nichteintretensentscheids ergibt sich aus Art. 128 OG i.V.m. Art. 98 lit. g und 98a Abs. 1 OG, da es sich um eine sozialversicherungsrechtliche Streitigkeit handelt. Die Beschwerdelegitimation der Helsana richtet sich nach Art. 103 lit. a OG.

Regeste

a Art. 41 Abs. 3 Satz 1 und 3 KVG; Art. 80 ff. KVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung); Art. 1 lit. b und Art. 2 in Verbindung mit Art. 49 ff. ATSG sowie Art. 1 Abs. 1 und 2 lit. d KVG (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung): Anspruch auf Differenzzahlung: Zuständigkeit und Verfahren. Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung des Anspruchs auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG auf kantonaler Ebene ist auch nach In-Kraft-Treten des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone (BGE 123 V 300 Erw. 5); (Erw. 5 und 6.3.2). Regeste b Art. 1 Abs. 1 und 2 lit. d, Art. 87 KVG (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung); Art. 86 Abs. 1 und 3 Satz 3 KVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung); Art. 1 lit. b und Art. 2 ATSG: Streitigkeiten unter Krankenversicherern. Die Krankenversicherer haben keine Befugnis zum Erlass von Verfügungen gegenüber einem anderen Krankenversicherer. Bei Streitigkeiten untereinander haben sie sich direkt an das nach Art. 87 KVG (resp. bis 31. Dezember 2002: Art. 86 Abs. 3 Satz 3 KVG) örtlich zuständige kantonale Versicherungsgericht zu wenden (Erw. 5.3).

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