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Justizze. Art. 32 LAMal

Tribunal fédéral

Assurée âgée de 44 ans demande le remboursement d'une insémination artificielle: absence de limite d'âge légale, mais instruction médicale incomplète exige une réévaluation (art. 32 al. 1 LAMal)

BGE / ATF / DTF
ATF 142 V 249 · BGE 142 V 249 · DTF 142 V 249
Date
10.05.2016
Numéro de dossier
BGE 142 V 249
Issue
Renvoi

Normes déterminantes

Art. 25 LAMal Art. 32 LAMal Art. 33 LAMal Art. 34 LAMal

Résumé

Une assurée affiliée à une caisse-maladie a demandé le remboursement d’un traitement par insémination intra-utérine avec stimulations ovariennes effectué en mars et août 2012, alors qu’elle avait 44 ans. La caisse-maladie avait refusé ce remboursement au motif que, compte tenu de son âge, la stérilité relevait d’un phénomène physiologique naturel et non d’une maladie, et que le traitement n’était plus efficace. Le tribunal cantonal des assurances sociales avait annulé cette décision et ordonné la prise en charge du traitement. La caisse-maladie a formé un recours contre ce jugement devant le Tribunal fédéral.

Le Tribunal fédéral a annulé le jugement cantonal et renvoyé la cause à l’autorité précédente pour réexamen.

Le Tribunal fédéral a d’abord confirmé que la loi ne prévoit aucune limite d’âge fixe pour la prise en charge de l’insémination artificielle (art. 32 al. 1, art. 33 et art. 34 al. 1 LAMal). Il a souligné que les constatations médicales sont actuellement divergentes sur l’âge à partir duquel une femme cesse d’être considérée comme fertile, les données scientifiques mentionnant des plages allant de 42 à 51 ans. Il a donc conclu qu’il ne revient pas au juge fédéral de fixer une telle limite, mais qu’une évaluation individualisée, fondée sur les caractéristiques cliniques propres à chaque patiente, est requise (art. 32 al. 1 LAMal). Ensuite, le Tribunal fédéral a constaté que l’instruction médicale menée par le tribunal cantonal était insuffisante: les valeurs hormonales disponibles étaient incomplètes (notamment absence de données récentes sur les hormones LH et FSH, seule une baisse du taux d’AMH étant documentée), la doctoresse B. n’avait pas fourni d’informations sur d’éventuelles fausses couches antérieures, et aucune expertise indépendante n’avait été ordonnée. Par conséquent, le jugement cantonal, fondé uniquement sur l’avis favorable de la médecin traitante sans évaluation circonstanciée des éléments cliniques, violait les principes d’appréciation des preuves et le droit fédéral (art. 25 al. 1 et art. 32 al. 1 LAMal). Le Tribunal fédéral a donc ordonné que la juridiction cantonale procède à une nouvelle instruction, y compris la production intégrale du dossier médical et une expertise indépendante spécialisée en procréation médicalement assistée, l’assurée supportant le fardeau de la preuve concernant l’état de sa fertilité au moment des traitements. Enfin, le Tribunal fédéral a rejeté le grief de déni de justice relatif aux stimulations ovariennes, estimant qu’elles font partie intégrante du traitement d’insémination artificielle prévu à l’annexe 1 de l’OPAS et que le médicament utilisé (méridional®) figure sur la liste des spécialités admises (art. 52 al. 1 let. b LAMal et art. 64 OAMal).

Cette décision est notable car elle clarifie que l’absence de limite d’âge légale pour la prise en charge de la PMA implique une appréciation individualisée, mais que cette individualisation exige une base factuelle médicale suffisante — une simple référence à l’âge ou à un avis médical non étayé ne suffit pas pour justifier le remboursement.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 3 Anhang 1 KLV; Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Das Gesetz sieht für die Übernahme der Kosten einer künstlichen Insemination keine feste Altersgrenze vor. In der Medizin gehen die Meinungen darüber, ab welchem Zeitpunkt eine Frau allenfalls nicht mehr als gebärfähig gilt, derzeit auseinander. Aus diesem Grund und weil es nicht Aufgabe des Bundesgerichts ist, eine solche zeitliche Grenze festzulegen, bedarf es einer individualisierten Beurteilung anhand der klinischen Merkmale der einzelnen Patientin (E. 6.4). Regeste Art. 32 al. 1, art. 33 et 34 al. 1 LAMal; ch. 3 annexe 1 OPAS; conditions de la prise en charge de la prestation par l'assurance obligatoire des soins. La loi ne prévoit pas de limite d'âge fixe pour le remboursement des frais liés au traitement par insémination artificielle. Quant aux constatations médicales, elles sont actuellement divergentes sur l'éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en mesure de procréer. Dès lors, et dans le mesure où il n'appartient pas au Tribunal fédéral de déterminer cette limite, il s'agit de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (consid. 6.4). Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 33 e 34 cpv. 1 LAMal; n. 3 allegato 1 OPre; presupposti dell'assunzione dei costi della prestazione da parte dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie. La legge non prevede un limite d'età prefissato per l'assunzione dei costi per il trattamento d'inseminazione artificiale. Nella scienza medica le opinioni sono attualmente divergenti sul momento a partire dal quale una donna non è più in grado di procreare. Per questo motivo e considerato che non spetta al Tribunale federale determinare tale limite temporale, occorre procedere a una valutazione individuale fondata sugli aspetti clinici propri di ogni paziente (consid. 6.4).

Décision originale auprès du tribunal ↗

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