Assurance-maladie: refus de prolonger la location d'une attelle Kinetec au-delà de 60 jours (Art. 25 al. 2 let. b LAMal)

Normes déterminantes

Art. 25 LAMal Art. 32 LAMal Art. 33 LAMal Art. 34 LAMal Art. 43 LAMal Art. 52 LAMal Art. 37f OAMal Art. 55 OAMal Art. 20 OPAS Art. 20a OPAS Art. 22 OPAS Art. 24 OPAS

Résumé

Une assurée sociale a subi une pose de prothèse unicompartimentale du genou droit suivie de complications nécessitant une arthrolyse. Pour favoriser sa rééducation, elle s'est vu prescrire l'utilisation d'une attelle motorisée Kinetec. L'assureur-maladie a limité la prise en charge de la location de cet appareil à soixante jours, conformément à la liste des moyens et appareils (LiMA). L'assurée a contesté cette limitation devant la juridiction cantonale, qui a admis son recours en considérant que l'appareil faisait partie d'un complexe thérapeutique indispensable.

Le Tribunal fédéral admet le recours de l'assureur-maladie et confirme la limitation de la prise en charge à soixante jours. Il juge que l'utilisation de l'attelle Kinetec ne constitue pas un "complexe thérapeutique" au sens de la jurisprudence, car le succès de la rééducation n'était pas conditionné à cet appareil, mais pouvait être obtenu par d'autres mesures prises en charge, comme la physiothérapie. Le simple emploi d'un moyen ou appareil diagnostique ou thérapeutique ne permet pas de contourner les limites de la LiMA, qui est une liste positive exhaustive et contraignante selon l'art. 34 al. 1 LAMal. La limitation temporelle prévue par la position n° 30.03.01.00.2 de la LiMA repose sur les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité examinés par le Département fédéral de l'intérieur, et il n'y a pas lieu de substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente en l'absence d'arbitraire manifeste.

Regeste

Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 22 KLV; Ziff. 30.03.01.00.2 der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV). Die Kosten der Miete einer "Kniebewegungsschiene, aktiv" können höchstens für einen Zeitraum von sechzig Tagen übernommen werden (E. 5). Regeste Art. 25 al. 2 let. b et art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal; art. 22 OPAS; ch. 30.03.01.00.2 de la liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 OPAS). La prise en charge de la location d'une attelle de mobilisation active du genou ne saurait dépasser une période de soixante jours (consid. 5). Regesto Art. 25 cpv. 2 lett. b e art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3 LAMal; art. 22 OPre; n. 30.03.01.00.2 dell'elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp; allegato 2 OPre). La presa a carico del noleggio di "stecche per muoversi, attive" del ginocchio non può durare più di sessanta giorni (consid. 5).