Enfant avec retard du langage et signes dysmorphiques : analyses génétiques non prises en charge car bilan étiologique sans suspicion concrète d’anomalie génétique spécifique (art. 25 al. 1 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 3 LPGA Art. 95 LTF Art. 97 LTF Art. 105 LTF Art. 1a LAMal Art. 25 LAMal Art. 26 LAMal Art. 32 LAMal Art. 33 LAMal Art. 52 LAMal Art. 56 LAMal Art. 33 OAMal Art. 34 OAMal Art. 60 OAMal Art. 28 OPAS

Résumé

Un enfant assuré auprès de Philos Assurance Maladie SA a subi des analyses chromosomiques et moléculaires prescrites le 20 novembre 2013 par un spécialiste en génétique médicale, suite à un important retard du langage et à des signes dysmorphiques. La caisse-maladie a refusé la prise en charge des frais, estimant que les analyses visaient uniquement à établir l’étiologie d’un syndrome probablement génétique d’origine indéterminée, sans lien direct avec un diagnostic ou un traitement immédiat. Le Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, a rejeté le recours de l’assuré. Celui-ci forme un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral, contestant notamment la qualification des analyses comme non couvertes par l’assurance obligatoire des soins.

Le Tribunal fédéral rejette le recours. Il constate que, bien que les analyses prescrites le 20 novembre 2013 correspondent aux positions n° 2018.00 et 2018.05 de la liste des analyses (LA) en vigueur, leur inscription dans cette liste positive ne suffit pas à garantir leur prise en charge systématique. Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, seules les prestations servant à diagnostiquer ou traiter une maladie déjà manifestée sont couvertes. Or, au moment de la prescription, aucune suspicion concrète d’anomalie génétique dans une région spécifique du génome n’était établie ; le bilan visait exclusivement à identifier l’étiologie d’un syndrome d’origine indéterminée, sans permettre de décider si un traitement était nécessaire, de réorienter un traitement en cours, de redéfinir des examens ou de renoncer à d’autres investigations, conformément aux critères du préambule de la liste des analyses. Le médecin prescripteur lui-même avait indiqué que « tout dépendait du diagnostic » en cours d’investigation via des analyses parentales, confirmant que les analyses n’avaient pas de finalité thérapeutique immédiate. Le Tribunal fédéral considère que la juridiction cantonale n’a pas commis d’erreur manifeste dans son appréciation des faits et que la décision de refuser la prise en charge repose sur une interprétation conforme de l’art. 25 al. 1 LAMal, de l’art. 32 al. 1 LAMal et des dispositions d’exécution relatives à la liste des analyses. Le recourant, qui succombe, supporte les frais judiciaires de 500 francs. La décision illustre la stricte application du principe selon lequel les actes diagnostiques ne sont couverts que s’ils répondent à une nécessité thérapeutique ou de soins concrète et immédiate, et non à une simple recherche étiologique abstraite.