Psychiatre spécialisée dans les traumatismes de réfugiés réclame une marge de tolérance accrue pour la polypragmasie : méthode statistique validée, ajustements insuffisants pour justifier l’écart de coûts (art. 56 al. 1 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 25 LAMal Art. 32 LAMal Art. 56 LAMal Art. 59 LAMal Art. 3 OPAS Art. 3b OPAS

Résumé

Une psychiatre spécialisée dans la prise en charge de réfugiés souffrant de traumatismes complexes a été condamnée par le Tribunal arbitral des assurances de Genève à restituer 139'703 francs aux caisses-maladie pour violation du principe du caractère économique des prestations en 2016. Elle conteste cet arrêt devant le Tribunal fédéral, arguant que sa patientèle particulière, ses méthodes thérapeutiques spécifiques (EMDR, ICV, TCC) et les barrières linguistiques rendent la méthode statistique inadaptée et exigent une marge de tolérance bien plus élevée (170 points au lieu de 140). Les caisses-maladie défendent la régularité de la procédure et la pertinence du groupe de comparaison. La question centrale est de savoir si le tribunal arbitral a correctement évalué l’économicité des prestations de la psychiatre, compte tenu de ses particularités cliniques et organisationnelles.

Le Tribunal fédéral rejette le recours. Il confirme que le tribunal arbitral a appliqué sans arbitraire la méthode statistique pour évaluer le caractère économique des prestations de la psychiatre en 2016, conformément à l'article 56 al. 1 LAMal, en s'appuyant sur la statistique des factureurs (RSS), les données du «Datenpool» de SASIS SA et la liste nominative des psychiatres du groupe de référence. L’indice global des coûts directs de la recourante (276 points) dépassait largement la marge de tolérance jurisprudentielle (120–130 points), même après l’ajustement à 140 points pour tenir compte de certaines particularités. Le tribunal arbitral a justifié cette marge en déduisant 9'937 fr. 44 pour la faible prescription médicamenteuse et 70'127 fr. pour les garanties de prise en charge accordées par les caisses-maladie en application de l'article 3b OPAS. Toutefois, la recourante n’a pas fourni de preuve objective — comme un profil de morbidité, des scores cliniques ou des données sur les interventions de crise — pour étayer sa thèse d’une patientèle «plus lourde», ni démontré que ses méthodes thérapeutiques (EMDR, ICV, TCC) avaient généré des coûts supplémentaires mesurables non couverts par les garanties. Ses affirmations sur la barrière linguistique et l’impossibilité de délégation n’étaient pas étayées par des données objectives sur l’indisponibilité d’interprètes ou de relais pluridisciplinaires. Le Tribunal fédéral souligne que la marge de tolérance (140 points) est précisément destinée à absorber de telles particularités, et qu’une majoration artificielle à 170 points viderait la méthode statistique de sa substance. En conséquence, le montant de 139'703 francs, correspondant à l’excédent de coûts après déductions, est maintenu.

Le Tribunal fédéral rejette également le grief tiré d’une violation des articles 29 Cst. et 6 CEDH, estimant que la recourante a eu accès aux données nécessaires à sa défense, y compris ses propres données intégrées dans les tableaux fournis, et que l’absence de traduction systématique des intitulés allemands ne constitue pas une violation du droit à être entendu, notamment parce que la statistique des factureurs était en français et que la recourante invoque elle-même de la jurisprudence rédigée en allemand.

Les frais judiciaires, fixés à 5'000 francs, sont mis à la charge de la recourante en application de l'article 66 al. 1 LTF, tandis que les caisses-maladie ne bénéficient pas de dépens en vertu de l'article 68 al. 3 LTF.

Cette décision est notable car elle réaffirme le cadre rigoureux d’appréciation de la polypragmasie chez les médecins spécialisés, exigeant des preuves objectives et quantifiées pour justifier des écarts significatifs par rapport à la moyenne du groupe de comparaison, et confirme que la marge de tolérance est un outil d’ajustement fin, non un multiplicateur mécanique du volume de prestations.

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