Reconstruction mammaire après quadrantectomie: prise en charge du sein atteint confirmée, renvoi pour le sein sain (Art. 33 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 24 LAMal Art. 33 LAMal Art. 34 LAMal Art. 33 OAMal Art. 37a OAMal Art. 37d OAMal Art. 1 OPAS

Résumé

Une assurée affiliée à KPT/CPT caisse-maladie SA a subi une quadrantectomie supéro-externe élargie avec curage axillaire droit pour traiter un carcinome multifocal du sein droit. Elle a requis la prise en charge d'une opération de reconstruction du sein droit et de réduction du sein gauche pour pallier l'asymétrie mammaire résultant de l'intervention. La caisse a refusé cette prise en charge, qualifiant l'intervention de traitement esthétique non couvert par l'assurance obligatoire des soins. Le Tribunal cantonal du canton de Fribourg a partiellement admis le recours de l'assurée, reconnaissant l'obligation de la caisse d'assumer les frais de la correction du sein droit et renvoyant la cause pour instruction complémentaire concernant la réduction du sein gauche. La caisse interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de la caisse maladie. Il confirme que la déformation du sein droit, conséquence directe de la quadrantectomie pour carcinome, présente une ampleur suffisante pour justifier la prise en charge de sa reconstruction par l'assurance obligatoire des soins. L'appréciation des preuves par l'autorité précédente, qui s'est appuyée sur les avis des médecins traitants plutôt que sur celui succinct du médecin-conseil de la caisse, n'est pas arbitraire.

Concernant la réduction du sein gauche, le Tribunal fédéral précise la jurisprudence antérieure. En vertu du principe d'économie (art. 33 al. 1 LAMal), la restauration de l'intégrité physique doit normalement passer par la reconstruction du seul sein atteint, sans opérer le sein sain pour rétablir la symétrie. Une intervention sur le sein sain n'est envisageable que si la reconstruction du sein malade est médicalement impossible ou inadéquate (par exemple en cas d'hypertrophie préexistante). Comme aucun avis médical ne se prononce actuellement sur la faisabilité de la seule reconstruction du sein droit ou sur les raisons objectives justifiant d'y déroger, la cause est renvoyée à la caisse pour instruction complémentaire sur ce point spécifique.

Regeste

Art. 33 lit. a und c KVV; Art. 1 KLV; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV. Prüfung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brustrekonstruktion nach teilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Grundsätzen von BGE 111 V 229 (E. 8.2.1). Gemäss dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfte das ursprüngliche Erscheinungsbild regelmässig über einen operativen Wiederaufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wiederherstellbar sein, ohne dass aus Gründen der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. Ein solcher Eingriff in der kranken Brust kann jedoch in bestimmten Fällen ungeeignet sein oder dem Zweck und den Erfordernissen des KVG widersprechen (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 8.2.2).