Grossesse extra-utérine avant la 13e semaine: participation aux coûts maintenue, traitement qualifié de maladie (Art. 29 al. 2 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 8 Cst Art. 190 Cst Art. 25 LAMal Art. 29 LAMal Art. 64 LAMal Art. 13 OPAS

Résumé

Une assurée sociale a contesté la prise en charge par son assureur-maladie des coûts liés au traitement d'une grossesse extra-utérine diagnostiquée et suivie médicalement entre février et mars 2017, soit avant la treizième semaine de grossesse. Elle soutenait que ces soins constituaient des prestations spécifiques de maternité exemptées de franchise et de quote-part, tandis que l'assureur considérait qu'il s'agissait de frais de maladie soumis à participation aux coûts car dispensés trop tôt dans la grossesse.

Le Tribunal fédéral confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l'assurée. La cour qualifie la grossesse extra-utérine (ectopique) non pas comme une grossesse à risque, mais comme une grossesse pathologique, assimilable à une maladie au sens de l'assurance obligatoire des soins. Les traitements prodigués pour évacuer l'embryon implanté hors de l'utérus ne relèvent pas des prestations spécifiques de maternité énumérées exhaustivement à l'art. 29 al. 2 LAMal (examens de contrôle prophylactiques), mais des prestations générales en cas de maladie selon l'art. 25 LAMal.

En conséquence, l'exemption totale de la participation aux coûts prévue par l'art. 64 al. 7 let. a LAMal pour les prestations de maternité ne s'applique pas. Pour les prestations en cas de maladie liées à la maternité, l'exemption de la franchise et de la quote-part n'intervient qu'à partir de la treizième semaine de grossesse (art. 64 al. 7 let. b LAMal). Comme les soins litigieux ont été dispensés avant ce délai légal, l'assurée est tenue de payer sa participation aux coûts.

Le Tribunal fédéral examine également le grief tiré de la violation du principe d'égalité (art. 8 Cst.). Il juge que la différence de traitement entre les femmes ayant des complications précoces et celles dont la grossesse se déroule normalement durant les douze premières semaines est voulue par le législateur pour des raisons administratives et factuelles (constatation tardive de la grossesse). Le tribunal rappelle qu'en vertu de l'art. 190 Cst., il doit appliquer la loi fédérale telle qu'elle est écrite, même si elle pourrait paraître inéquitable ou contraire à la Constitution, laissant au législateur le soin de corriger cette situation.

Regeste

Art. 29, 64 Abs. 7 KVG; Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen. Die Rechtsprechung, wonach Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen Krankheitskosten darstellen, gilt unter der seit 1. März 2014 in Kraft stehenden Fassung von Art. 64 Abs. 7 KVG weiter. Versicherte, die vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche solche Leistungen beanspruchen, sind von der Kostenbeteiligung nicht ausgenommen (E. 4.3). Im vorliegenden Fall entspricht die Behandlung bei einer ektopen Schwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) - die als pathologische und nicht als Risikoschwangerschaft gilt - vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche nicht einer spezifischen Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 Abs. 2 KVG. Sie ist auch unter dem Titel der Leistungen bei Krankheit im Zusammenhang mit der Mutterschaft gemäss Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG nicht von der Kostenbeteiligung ausgenommen (E. 4.3-4.5). Regeste Art. 29, 64 al. 7 LAMal; participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse. Confirmation de la jurisprudence selon laquelle les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, sous l'empire également de l'art. 64 al. 7 LAMal dans sa teneur en vigueur dès le 1 er mars 2014. Les assurées qui bénéficient de telles prestations avant la treizième semaine de grossesse ne sont pas dispensées de l'obligation de participer aux coûts (consid. 4.3). En l'espèce, les traitements nécessités par une grossesse extra-utérine - qualifiée de grossesse pathologique et non de grossesse à risque - avant la treizième semaine de grossesse ne relèvent pas des prestations spécifiques de maternité au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal. Ils ne font pas non plus l'objet de l'exemption de la participation aux coûts pour les prestations en cas de maladie fournies pendant la maternité selon l'art. 64 al. 7 let. b LAMal (consid. 4.3-4.5). Regesto Art. 29, 64 cpv. 7 LAMal; partecipazione ai costi di cura in caso di complicazioni insorte durante la gravidanza. Conferma della giurisprudenza secondo cui i costi di cura, in caso di complicazioni insorte durante la gravidanza, costituiscono costi di malattia anche nella versione dell'art. 64 cpv. 7 LAMal in vigore dal 1° marzo 2014. Le assicurate che beneficiano di queste prestazioni prima della tredicesima settimana di gravidanza non sono dispensate dall'obbligo di partecipare ai costi (consid. 4.3). Nel caso concreto, le cure rese necessarie da una gravidanza extrauterina - qualificata di gravidanza patologica e non a rischio - prima della tredicesima settimana di gravidanza non costituiscono prestazioni specifiche di maternità ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 LAMal. Esse non rientrano nemmeno nell'esenzione della partecipazione ai costi per le prestazioni in caso di malattia, fornite durante la maternità conformemente all'art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal (consid. 4.3-4.5).

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