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Justizze. Art. 25 LAMal

Tribunal fédéral

Assuré atteint de SIDA et lipodystrophie: refus de prise en charge du produit New Fill non inscrit sur les listes positives (art. 25 al. 2 LAMal)

BGE / ATF / DTF
ATF 134 V 83 · BGE 134 V 83 · DTF 134 V 83
Date
09.01.2008
Numéro de dossier
BGE 134 V 83
Cour
CH_BGE_007
Issue
Admis

Normes déterminantes

Art. 25 LAMal Art. 32 LAMal Art. 33 LAMal Art. 34 LAMal Art. 33 OAMal Art. 64 OAMal

Résumé

Un assuré soigné pour un SIDA depuis de nombreuses années développe une lipodystrophie secondaire suite à une trithérapie, entraînant une altération esthétique du visage avec creusement des pommettes. Il demande à son assureur-maladie obligatoire la prise en charge d'un traitement par injections du produit "New Fill", un acide polylactique résorbable destiné au comblement de rides, pour un coût global de 3'660 francs. L'assureur refuse la prestation au motif que le produit n'est pas enregistré auprès de Swissmedic et ne figure pas sur la liste des spécialités. Le tribunal cantonal admet initialement le recours de l'assuré et condamne l'assureur à couvrir le traitement.

Le Tribunal fédéral annule le jugement cantonal et confirme le refus de l'assureur-maladie de prendre en charge le produit "New Fill". La cour constate que ce produit ne figure ni sur la liste des analyses (LAna), ni sur la liste des moyens et appareils (LiMA), ni sur la liste des spécialités pharmaceutiques. Conformément à l'article 25 alinéa 2 lettres a chiffre 1 et b LAMal, combiné aux articles 33 et 34 alinéa 1 LAMal ainsi qu'à l'article 33 OAMal, ces listes ont un caractère positif, exhaustif et contraignant. Par conséquent, l'assureur ne peut rembourser que les prestations expressément mentionnées dans ces annexes.

La qualification du produit comme médicament ou dispositif médical au sens de la loi sur les produits thérapeutiques est indifférente dès lors qu'il est absent des listes correspondantes. Contrairement à l'appréciation des premiers juges, la présomption légale d'efficacité, d'adéquation et de caractère économique prévue à l'article 32 alinéa 1 LAMal ne s'applique pas ici. Appliquer cette présomption reviendrait à contourner le système légal des listes positives établi pour les analyses, moyens, appareils et produits thérapeutiques. Le refus de l'assureur est donc justifié par la seule absence du produit des listes réglementaires, sans qu'il soit nécessaire d'examiner si l'altération faciale constitue une maladie ou un défaut esthétique.

Regeste

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Ziff. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Analysenliste (AL; Anhang 3 der KLV); Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 der KLV); Spezialitätenliste; Kostenübernahme des Produkts "New Fill" durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung? Angesichts des positiven und abschliessenden Charakters der AL, der MiGeL und der Spezialitätenliste stellt das Produkt "New Fill" - unabhängig von seiner Qualifikation als Arzneimittel oder Medizinprodukt im Sinne des HMG (Art. 4 Abs. 1 lit. a und b) - keine gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Behandlung der Lipodystrophie dar, an welcher ein versicherter AIDS-Patient erkrankt ist (E. 3.2 und 4). Regeste Art. 25 al. 2 let. a ch. 1, art. 25 al. 2 let. b, art. 52 al. 1 let. a ch. 1 et ch. 3, art. 52 al. 1 let. b LAMal; liste des analyses (LAna; annexe 3 de l'OPAS); liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 de l'OPAS); liste des spécialités; prise en charge du produit "New Fill" par l'assurance obligatoire des soins? Compte tenu du caractère positif et exhaustif de la LAna, de la LiMA et de la liste des spécialités, le produit "New Fill" - indépendamment de sa qualification comme médicament ou comme dispositif médical au sens de la LPTh (art. 4 al. 1 let. a et b) - ne constitue pas une prestation à charge de l'assurance obligatoire des soins pour traiter la lipodystrophie dont est atteint un assuré soigné pour un SIDA (consid. 3.2 et 4). Regesto Art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 1, art. 25 cpv. 2 lett. b, art. 52 cpv. 1 lett. a cifra 1 e cifra 3, art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal; elenco delle analisi (EA; allegato 3 OPre); elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp; allegato 2 OPre); elenco delle specialità; assunzione del prodotto "New Fill" da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie? In considerazione del carattere positivo ed esaustivo dell'EA, dell'EMAp e dell'elenco delle specialità, il prodotto "New Fill" - indipendentemente dalla sua qualifica di medicamento o di dispositivo medico ai sensi della LATer (art. 4 cpv. 1 lett. a e b) - non costituisce una prestazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il trattamento della lipodistrofia di cui soffre un assicurato in cura per AIDS (consid. 3.2 e 4).

Décision originale auprès du tribunal ↗

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