Transplantation hépatique donneur vivant: assurance doit couvrir malgré exclusion OPAS, critères art. 32 LAMal remplis

Normes déterminantes

Art. 25 LAMal Art. 32 LAMal Art. 39 LAMal Art. 58 LAMal Art. 33 KVV Art. 37a KVV Art. 33 OAMal Art. 37a OAMal Art. 77 OAMal

Résumé

Une assurée affiliée à Concordia Assurance suisse de maladie et accidents subit une greffe du foie provenant d'un donneur vivant, en l'occurrence sa sœur, aux Hôpitaux Universitaires de Genève en décembre 2001. L'assureur refuse de prendre en charge les frais liés à cette intervention ainsi que les traitements post-opératoires, se fondant sur l'exclusion expresse de la transplantation de foie de donneur vivant figurant à l'annexe 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins (OPAS) alors en vigueur. Le Tribunal cantonal des assurances sociales de Genève rejette le recours formé contre cette décision. La recourante interjette un recours de droit administratif devant le Tribunal fédéral des assurances en invoquant notamment le caractère vital de l'opération et les exigences légales d'efficacité, d'adéquation et d'économie.

Le Tribunal fédéral admet le recours et juge que l'assurance obligatoire des soins doit assumer les coûts de la transplantation hépatique réalisée avec un donneur vivant ainsi que les suites thérapeutiques.

La Cour constate qu'il n'est pas contesté que cette intervention constitue une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'article 32 alinéa 1 LAMal. Bien que l'annexe 1 de l'OPAS exclue alors explicitement cette prestation en la qualifiant d'en cours d'évaluation, le Tribunal fédéral exerce son contrôle libre car l'exclusion reposait initialement sur des considérations éthiques et non médicales. Or, la Commission nationale d'éthique pour la médecine humaine a confirmé qu'aucun obstacle moral substantiel ne s'oppose à l'admission de ce type de greffe dans le catalogue des prestations.

S'agissant de la planification hospitalière et de la qualité des soins, le Département fédéral de l'intérieur n'avait pas encore fait usage de sa compétence déléguée par l'article 58 alinéa 3 lettre b LAMal et l'article 77 alinéa 4 OAMal pour désigner exclusivement certains centres. En l'absence d'une telle décision restrictive, les règles générales d'admission des hôpitaux prévues à l'article 39 LAMal s'appliquent. L'intervention ayant été pratiquée dans un établissement offrant toutes les garanties nécessaires, l'absence de désignation spécifique ne fait pas obstacle au remboursement. Le Tribunal s'écarte donc de l'appréciation du DFI inscrite au chiffre 1.2 de l'annexe 1 OPAS et renvoie la cause à l'assureur pour fixation du montant des prestations dues.

Regeste

Art. 25, Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und Art. 34 Abs. 1 KVG; Art. 33 und Art. 37a KVV; Ziff. 1.2 Anhang 1 KLV (in der bis 30. Juni 2005 gültig gewesenen Fassung): Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die Kosten einer Lebend-Lebertransplantation übernehmen. Regeste Art. 25, art. 32 al. 1, art. 33 et art. 34 al. 1 LAMal; art. 33 et art. 37a OAMal; ch. 1.2 de l'annexe 1 à l'OPAS (dans sa version valable jusqu'au 30 juin 2005) : Prestations de l'assurance obligatoire des soins. L'assurance obligatoire des soins doit prendre en charge la transplantation du foie d'un donneur vivant. Regesto Art. 25, art. 32 cpv. 1, art. 33 e art. 34 cpv. 1 LAMal; art. 33 e art. 37a OAMal; cifra 1.2 allegato 1 OPre (nella sua versione valida fino al 30 giugno 2005): Prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve assumere i costi di un trapianto del fegato da donatore vivo.