Infirmier indépendant facture des prestations ambulatoires de manière non économique : restitution des honoraires pour polypragmasie et violation de la protection tarifaire (art. 56 al. 1 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 25 LPGA Art. 95 LTF Art. 105 LTF Art. 107 LTF Art. 112 LTF Art. 32 LAMal Art. 35 LAMal Art. 42 LAMal Art. 43 LAMal Art. 44 LAMal Art. 56 LAMal Art. 59 LAMal Art. 59a LAMal Art. 89 LAMal Art. 30a OAMal Art. 33 OAMal Art. 44 OAMal Art. 59 OAMal Art. 2e OPAS Art. 7 OPAS Art. 7a OPAS Art. 8 OPAS Art. 9 OPAS

Résumé

Un infirmier indépendant a facturé à l'assurance obligatoire des soins des montants très élevés pour les années statistiques 2016, 2018 et 2019. Plusieurs caisses-maladie, agissant par l'intermédiaire de santésuisse, ont intenté une action devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Genève afin d'obtenir la restitution de ces sommes, alléguant une pratique de polypragmasie. Le tribunal arbitral a partiellement admis les demandes et condamné l'infirmier à verser des sommes totales de 104'061 fr. pour 2016, 80'597 fr. pour 2018 et 75'448 fr. pour 2019. L'infirmier a formé un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral, contestant notamment la péremption de la créance, le droit d'être entendu, le droit à la preuve et le fond du litige, en particulier la méthode utilisée pour évaluer l'économicité de ses prestations et la conformité de sa facturation aux dispositions tarifaires applicables.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'infirmier indépendant. Il constate que ce dernier a facturé des prestations ambulatoires de manière non économique, constituant une polypragmasie au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal. En effet, il a systématiquement surfacturé des actes simples, comme la vérification quotidienne des signes vitaux, en inscrivant 15 minutes par jour, alors que cette durée ne correspond pas à la réalité. Il a également cumulé de façon illicite des positions tarifaires pour la surveillance de perfusions, ce qui viole le principe de la protection tarifaire prévu à l'art. 44 al. 1 LAMal, car les prestations de surveillance ne permettent aucun gain de productivité et doivent être facturées sur la base du temps effectif consacré. Par ailleurs, sa facturation était entièrement fondée sur des arrondis par unité de 5 minutes, sans jamais indiquer le nombre exact de minutes véritables consacrées à chaque prestation, contrairement aux exigences impératives des art. 7a al. 1 et 7a al. 2 OPAS et de l'art. 59 al. 1 OAMal. Ce défaut de précision a rendu impossible pour les assureurs de vérifier le caractère économique de ses prestations, comme le requièrent les art. 42 al. 3 LAMal et 59 al. 1 OAMal. Le volume horaire facturé (5'029,75 heures en 2016) est jugé manifestement excessif et incompatible avec tout horaire de travail humainement réalisable, même en tenant compte d'un volume maximal admissible de 67 heures hebdomadaires retenu par le tribunal arbitral. Ce constat repose sur les faits retenus par l'autorité précédente, auxquels le Tribunal fédéral est lié. L'infirmier n'a pas pu justifier ce volume exceptionnel ni fournir les éléments probants requis, notamment en produisant un agenda professionnel, se contentant d'un calendrier rétrospectif dépourvu d'heures de rendez-vous et de noms complets de patients. Son manque de collaboration a empêché la réalisation d'une expertise analytique, ce qui ne peut être imputé qu'à lui-même, conformément à la maxime inquisitoire limitée par l'interdiction de l'abus de droit (art. 2 al. 2 CC). La restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, prévue à l'ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal, est donc la sanction proportionnée et nécessaire pour garantir l'économicité des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. Le recours est rejeté dans son intégralité et le recourant supporte les frais judiciaires de 8'000 fr. Cette décision confirme la jurisprudence constante selon laquelle le délai de péremption pour exiger la restitution commence à courir au moment où la statistique des factureurs est portée à la connaissance des assureurs, et non dès la réception des factures, car le simple contrôle de celles-ci ne permet pas de déterminer l'économicité d'un prestataire.