Parodontite juvénile progressive: implants refusés car prothèses amovibles suffisantes et bien moins coûteuses (art. 32 al. 1 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 128 V 54 · BGE 128 V 54 · DTF 128 V 54
- Date
- 25.01.2002
- Numéro de dossier
- BGE 128 V 54
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Une assurée née en 1974, affiliée à la Mutuelle Valaisanne pour l'assurance obligatoire des soins, souffre d'une parodontite juvénile progressive compromettant sa fonction masticatrice. Son médecin-dentiste traitant propose un traitement par greffes osseuses et pose d'implants dentaires avec couronnes céramo-métalliques, estimé à environ 28'808 francs. La caisse-maladie refuse cette prise en charge et propose alternativement la confection de deux prothèses amovibles à châssis coulés pour un coût de 7'988 francs. Le Tribunal administratif du canton du Valais rejette le recours de l'assurée contre ce refus.
Le Tribunal fédéral confirme le rejet du recours administratif de l'assurée qui réclamait la prise en charge d'un traitement par implants dentaires. Bien que la parodontite juvénile progressive constitue une maladie grave et non évitable du système de mastication au sens de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal et de l'article 17 OPAS, justifiant théoriquement une couverture, le traitement demandé doit respecter le principe d'économicité.
La Cour constate que tant le traitement par implants proposé par le médecin traitant que celui par prothèses amovibles suggéré par le dentiste-conseil de la caisse sont appropriés et efficaces pour rétablir la fonction masticatoire. Cependant, selon l'article 32 alinéa 1 LAMal, les prestations doivent être économiques. Les devis démontrent que le traitement par implants coûte près de quatre fois plus cher que les prothèses amovibles, sans compter les frais hospitaliers liés aux greffes osseuses. Si les implants offrent des avantages esthétiques et de confort, ces différences ne sont pas suffisamment sensibles pour justifier la prise en charge d'un traitement nettement moins économique lorsque l'alternative permet d'atteindre le même but thérapeutique.
Le recours est donc mal fondé. Le Tribunal précise toutefois qu'il ne fixe pas lui-même le montant des prestations dues; il appartient à la caisse-maladie de déterminer les coûts remboursables sur la base du traitement par prothèses amovibles, en examinant également la possibilité d'une prothèse fixée ou collée pour le secteur inférieur comme alternative économique.
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. a, Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV: Wiederherstellung der Kaufunktion nach Behandlung einer juvenilen progressiven Parodontitis. Auch wenn der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bieten mag, stellt er im vorliegenden Fall verglichen mit der - deutlich kostengünstigeren - Versorgung mit abnehmbaren Prothesen keine wirtschaftliche Behandlung dar. Regeste Art. 31 al. 1 let. a, art. 32 al. 1 LAMal; art. 17 let. b ch. 2 OPAS: Rétablissement de la fonction masticatoire après un traitement de la parodontite juvénile progressive. La pose d'implants, même si elle présente certains avantages, ne constitue en l'occurrence pas, par rapport au traitement au moyen de prothèses amovibles - bien moins coûteux -, un traitement économique. Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. a, art. 32 cpv. 1 LAMal; art. 17 lett. b cifra 2 Opre: Ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva. L'inserzione di impianti dentari, quand'anche presentante certi vantaggi, non considerata in concreto, nei confronti della consegna di protesi amovibili - notevolmente meno costose - costituire una terapia economica.
Décision originale auprès du tribunal ↗
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