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Justizze. Art. 41 LAMal

Tribunal fédéral

Exclusion d'un médecin double-titre du modèle 'médecin de famille': tâche étatique de la caisse, refus arbitraire faute de preuve de coûts supérieurs (Art. 41 al. 4 LAMal)

BGE / ATF / DTF
ATF 141 V 557 · BGE 141 V 557 · DTF 141 V 557
Date
22.09.2015
Numéro de dossier
BGE 141 V 557
Cour
CH_BGE_007
Issue
Rejeté

Normes déterminantes

Art. 27 Cst Art. 29 Cst Art. 35 Cst Art. 1a LAMal Art. 32 LAMal Art. 41 LAMal Art. 62 LAMal Art. 89 LAMal

Résumé

Un médecin indépendant disposant de titres postgrades en médecine interne générale et en allergologie-immunologie clinique conteste son retrait de la liste des "médecins de famille agréés" par une caisse-maladie. La caisse refuse de l'admettre dans son modèle d'assurance alternatif impliquant un choix limité du fournisseur de prestations, au motif unique qu'il possède une spécialisation supplémentaire. Le litige porte sur la compétence du tribunal arbitral cantonal pour statuer sur cette exclusion et sur l'obligation pour la caisse, lorsqu'elle gère ce modèle, de respecter les droits fondamentaux du médecin, notamment la liberté économique et l'égalité entre concurrents.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Il confirme d'abord la compétence du tribunal arbitral cantonal, car le litige oppose un assureur à un fournisseur de prestations concernant des rapports juridiques découlant de la LAMal, spécifiquement le refus d'admission dans une forme particulière d'assurance (art. 89 al. 1 LAMal). Sur le fond, le Tribunal qualifie la mise en œuvre des modèles avec choix limité du fournisseur de prestations comme une tâche étatique soumise au droit public (art. 1a LAMal). Par conséquent, la caisse agit comme organe de l'État et doit respecter les droits fondamentaux, y compris la liberté économique (art. 35 al. 2 Cst.).

Bien que la question de savoir si l'exclusion constitue une atteinte directe à la liberté économique ait été laissée ouverte, le Tribunal juge le refus illégal sous l'angle de l'interdiction de l'arbitraire et de l'égalité entre concurrents. L'article 41 al. 4 LAMal exige que les fournisseurs soient désignés en fonction de leurs "prestations plus avantageuses". La caisse n'a pas apporté la preuve objective que les coûts du médecin étaient supérieurs à ceux d'un généraliste simple, alors que celui-ci facturait selon le tarif TARMED des médecins généralistes. Les allégations générales sur les coûts des spécialistes ou les économies de surveillance ne suffisent pas à justifier une différence de traitement non neutre sur le plan de la concurrence. Le jugement ordonnant l'inscription du médecin sur la liste est donc maintenu.

Regeste

a Art. 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts. Im Rechtsstreit zwischen einem Arzt und einer Krankenkasse, die ihn im Rahmen einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers im Sinne von Art. 41 Abs. 4 und 62 Abs. 1 KVG nicht als Hausarzt anerkennen will, entscheidet das kantonale Schiedsgericht in Angelegenheiten der Krankenversicherung (E. 2). Regeste b Art. 1a KVG; Art. 35 Abs. 2 BV; öffentliche Aufgaben des Krankenversicherers. Die Durchführung von besonderen Formen der Versicherung wie derjenigen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers richtet sich nach den Bestimmungen des KVG und des öffentlichen Rechts. Handlungen des Krankenversicherers gegenüber dem Leistungserbringer müssen Verfassung und Gesetz beachten (E. 5). Regeste c Art. 27 BV; Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit des Leistungserbringers. Frage offengelassen, ob die Nichtzulassung eines Arztes als Leistungserbringer in einem Hausarztmodell dessen Wirtschaftsfreiheit beeinträchtigt (E. 8). Regeste d Art. 41 Abs. 4 KVG; eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers. Die Weigerung des Krankenversicherers, einen Arzt in das Hausarztmodell mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers aufzunehmen, bloss weil dieser sowohl Allgemeinmediziner wie auch Facharzt ist, lässt sich unter dem Aspekt einer kostengünstigen Versorgung nicht objektiv begründen. Die Nichtzulassung ist rechtswidrig (E. 9).

Décision originale auprès du tribunal ↗

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