Assureur-maladie doit payer le CHUV malgré violation du médecin traitant par l'assuré: tiers payant et reprise de dette (Art. 42 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 32 LAMal Art. 41 LAMal Art. 42 LAMal Art. 56 LAMal Art. 62 LAMal Art. 12 OAMal Art. 4 OCA Art. 175 CO Art. 176 CO Art. 179 CO

Résumé

Une assurance-maladie sociale a refusé de payer plusieurs factures émises par le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) pour des traitements ambulatoires et stationnaires dispensés à ses assurés. L'assureur soutenait que ces patients avaient violé leurs obligations contractuelles issues de modèles d'assurance alternatifs (médecin de famille et télé-médecine) en ne consultant pas préalablement le médecin coordinateur ou le centre de télé-médecine mandaté. Le litige portait sur l'opposabilité de ces restrictions internes au fournisseur de prestations dans le cadre du système de rémunération convenu entre les parties.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l'assureur-maladie et confirme l'obligation de payer les factures impayées ainsi que les intérêts moratoires. Il retient que le système du tiers payant s'impose légalement pour les traitements hospitaliers (art. 42 al. 2 LAMal) et conventionnellement pour les traitements ambulatoires via la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. Ce mécanisme constitue une reprise de dette externe au sens de l'art. 176 al. 1 CO, rendant le contrat entre assureur et assuré une res inter alios acta inopposable au fournisseur de prestations. Par conséquent, l'assureur ne peut se libérer de son obligation de paiement en invoquant une violation des règlements internes par l'assuré.

Les règlements « Assurance du médecin de famille » et « Télé-médecine », bien qu'approuvés par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), ne constituent pas des actes de droit public opposables aux tiers mais de simples conditions générales d'assurance liant uniquement l'assureur et l'assuré (art. 12 al. 2 let. b OAMal). L'argument de l'assureur selon lequel le CHUV aurait dû vérifier la couverture avant traitement est écarté: la carte d'assuré n'indique la forme particulière d'assurance qu'à titre facultatif (art. 4 al. 2 let. c OCA) et ne permet pas de déceler une violation des obligations contractuelles de l'assuré. Aucune preuve de mauvaise foi ou de violation du devoir d'informer n'a été rapportée.

Enfin, le grief concernant les intérêts moratoires est déclaré irrecevable faute de motivation suffisante précisant quelles factures étaient incomplètes (art. 42 al. 2 LTF). Les normes relatives à l'économicité (art. 32 LAMal) et à la restitution (art. 56 LAMal) ne permettent pas de contourner la garantie de paiement offerte par le tiers payant, sauf réserve spécifique absente ici. L'assureur conserve toutefois la possibilité de se retourner contre l'assuré défaillant après paiement.

Regeste

Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG; Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers. Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8).