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Justizze. Art. 32 LAMal

Tribunal fédéral

Limitation conditionnelle à 30 jours de la garantie de paiement hospitalière: contrôle économique adéquat par le médecin-conseil (art. 32 al. 1 LAMal)

BGE / ATF / DTF
ATF 127 V 43 · BGE 127 V 43 · DTF 127 V 43
Date
21.03.2001
Numéro de dossier
BGE 127 V 43
Issue
Admis

Normes déterminantes

Art. 5 Cst Art. 11 LAMal Art. 32 LAMal Art. 39 LAMal Art. 49 LAMal Art. 56 LAMal

Résumé

Un hôpital refuse de transmettre au médecin-conseil d'une caisse maladie un rapport justifiant la prolongation d'hospitalisations dépassant trente jours, contestant la validité d'une garantie de paiement limitée conditionnellement. La caisse maladie conteste devant le Tribunal fédéral des assurances la décision du tribunal arbitral cantonal qui lui avait ordonné de payer les frais excédant cette limite sans justification médicale préalable.

Le Tribunal fédéral admet le recours de la caisse maladie et annule la condamnation à payer les frais d'hospitalisation non justifiés médicalement au-delà de trente jours.

La cour rappelle que selon l'article 32 alinéa 1 LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques, et que l'article 56 alinéa 1 LAMal impose aux fournisseurs de limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré. Les assureurs ont non seulement le droit mais l'obligation d'exercer un contrôle suivi des traitements hospitaliers avec l'assistance de leur médecin-conseil, conformément à l'article 49 alinéa 3 LAMal qui lie la rémunération hospitalière à l'indication médicale.

Dans ce cas précis, la limitation conditionnelle de la garantie de paiement à trente jours, renouvelable sur présentation d'un rapport circonstancié du médecin traitant au médecin-conseil, constitue un moyen adéquat pour vérifier la justification médicale d'un séjour long. Ce mécanisme respecte le principe de proportionnalité garanti par l'article 5 alinéa 2 de la Constitution et les droits de la personnalité protégés par l'article 11 LAMal, car il ne préjuge pas définitivement des droits de l'assuré et permet d'éviter des difficultés financières insurmontables en cas de refus ultérieur de prise en charge.

Puisque l'hôpital a refusé de manière générale de fournir les rapports médicaux demandés pour justifier la prolongation des séjours des trois assurées, la caisse était fondée à refuser la prise en charge des frais excédant la période initiale de trente jours. La procédure de contrôle préalable mise en place par l'assureur ne constitue pas un rationnement illégal des soins mais une application légitime du principe d'économie du traitement.

Regeste

Art. 32 Abs. 1, Art. 39 Abs. 1, Art. 49 Abs. 3 und Art. 57 KVG: Bedingte Befristung der Zahlungszusicherung eines Krankenversicherers gegenüber einem Spital. - Zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung und zur Rolle des Vertrauensarztes eines Krankenversicherers. - Die Krankenversicherer sind nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe ihres Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren. - Die Beachtung gewisser Grundregeln durch den Versicherer vorausgesetzt, bildet eine Beschränkung der Dauer einer Zahlungszusicherung (auf vorliegend 30 Tage), welche später gestützt auf die vom behandelnden Arzt erteilten Auskünfte verlängert werden kann, ein angemessenes Mittel zur Gewährleistung der medizinischen Rechtfertigung eines längeren Spitalaufenthaltes. Regeste Art. 32 al. 1, art. 39 al. 1, art. 49 al. 3 et art. 57 LAMal. Limitation conditionnelle de la durée d'une garantie de paiement délivrée par un assureur-maladie à un établissement hospitalier. - Du caractère économique du traitement et du rôle du médecin-conseil de l'assureur-maladie. - Les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont également tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur médecin-conseil - un contrôle suivi d'un traitement hospitalier. - A condition que l'assureur respecte certains principes, une limitation de la durée de la garantie de paiement (in casu 30 jours), qui peut ensuite être prolongée sur la base des renseignements fournis par le médecin traitant, est un moyen adéquat de vérifier la justification médicale d'un séjour hospitalier relativement long. Regesto Art. 32 cpv. 1, art. 39 cpv. 1, art. 49 cpv. 3 e art. 57 LAMal. Limitazione condizionale della durata di una garanzia di pagamento rilasciata da un assicuratore contro le malattie a un istituto ospedaliero. - Del carattere economico della cura e del ruolo del medico di fiducia dell'assicuratore contro le malattie. - Gli assicuratori contro le malattie non hanno soltanto il diritto, bensì pure l'obbligo, di procedere - con l'assistenza del loro medico di fiducia - a un controllo continuato della cura ospedaliera. - Sempreché l'assicuratore rispetti certi principi, una limitazione della durata della garanzia di pagamento (in concreto 30 giorni), che può in seguito essere prolungata sulla base delle indicazioni date dal medico curante, costituisce un mezzo adeguato per verificare la giustificazione medica di una degenza ospedaliera relativamente lunga.

Décision originale auprès du tribunal ↗

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