Médecin indépendant facture consultation téléphonique durant hospitalisation patient: prestation incluse forfait stationnaire, remboursement refusé (art. 49 al. 1 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 137 V 36 · BGE 137 V 36 · DTF 137 V 36
- Date
- 23.02.2011
- Numéro de dossier
- BGE 137 V 36
- Cour
- CH_BGE_007
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Une médecin spécialiste en médecine interne exerçant en cabinet privé a facturé à une caisse-maladie une prestation médicale effectuée en l'absence du patient selon la position tarifaire TARMED n° 00.0140. Cette prestation consistait en un entretien téléphonique avec un médecin interne de l'hôpital où son patient séjournait en division commune, portant sur les problèmes rencontrés durant l'hospitalisation, les diagnostics, les médicaments prescrits et les modalités de prise en charge à la sortie. La caisse-maladie a refusé de prendre en charge cette prestation au motif qu'elle était comprise dans le forfait journalier d'hospitalisation. Le tribunal arbitral des assurances a rejeté la demande de paiement de la médecin.
Le Tribunal fédéral rejette le recours de la médecin et confirme que la prestation facturée ne donne pas droit à un remboursement séparé par l'assurance obligatoire des soins.
La cour constate que lorsque le médecin indépendant a répondu aux questions téléphoniques du médecin hospitalier le 12 décembre 2006, le patient se trouvait déjà hospitalisé en division commune pour des soins nécessaires. Les échanges ont porté directement sur le déroulement de l'hospitalisation, les diagnostics, les traitements médicamenteux et l'organisation de la sortie du patient. Cette activité ponctuelle, bien qu'effectuée depuis le cabinet privé, est intrinsèquement liée au traitement en milieu hospitalier et vise à faciliter le travail du médecin de l'hôpital ou à obtenir des informations sur le suivi du patient. Par conséquent, cette intervention ne constitue pas une prestation ambulatoire indépendante mais fait partie intégrante du traitement stationnier.
En application de l'article 49 alinéa 1 LAMal, la rémunération du traitement hospitalier s'effectue sous forme de forfaits convenus entre les parties. La prestation litigieuse étant comprise dans ce forfait hospitalier, la caisse-maladie satisfait à ses obligations légales en versant le montant correspondant au forfait applicable en division commune. Le principe de protection tarifaire empêche ainsi une double facturation pour une même période d'hospitalisation. La question de savoir si la médecin pourrait prétendre à une rémunération directe auprès de l'hôpital n'est pas tranchée car elle ne fait pas l'objet du présent litige.
Le grief tiré de la violation du droit d'être entendu est également écarté, la qualification juridique de la prestation ayant été débattue devant la juridiction inférieure et la recourante ayant pu s'exprimer sur les raisons de son intervention.
Regeste
Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und lit. e, Art. 49 Abs. 1 KVG; ambulanter oder stationärer Charakter einer Behandlung. Beantwortet ein frei praktizierender Arzt telefonisch Fragen des Arztes eines Spitals, in welchem sich sein Patient aufhält, und bespricht er mit ihm die medizinische Situation des Patienten, so gilt diese Leistung als stationäre und nicht als ambulante Behandlung (E. 4.1 und 4.2).
Décision originale auprès du tribunal ↗
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