Assuré en incapacité de travail reçoit des indemnités journalières de l'AI pendant 91 jours : ces jours ne comptent pas dans la durée d'indemnisation contractuelle de 730 jours (art. 33 LCA)
- Date
- 04.07.2019
- Numéro de dossier
- 20190704_f_ch_b_01
- Issue
- Partiellement admis
Normes déterminantes
Art. 74 LTF Art. 75 LTF Art. 33 LCA Art. 67 LCA Art. 18 CO Art. 7 CPC Art. 116 CPC
Résumé
Un assuré couvert par une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie selon la loi fédérale sur les assurances-maladie complémentaires (LCA) a été en incapacité de travail à partir du 20 mars 2014. Pendant 91 jours, du 13 avril au 12 juillet 2015, il a perçu des indemnités journalières de l'assurance-invalidité (AI), ce qui a entraîné la suspension du versement par son assureur privé. L'assureur a ensuite refusé de lui verser 62 indemnités journalières pour la période du 9 mars au 9 mai 2016, arguant que son droit à 720 jours d'indemnisation était épuisé le 8 mars 2016, y compris les 91 jours de versement AI. L'assuré a attaqué cette décision devant la Chambre des assurances sociales du canton de Genève, qui a rejeté sa demande. Il a ensuite interjeté un recours en matière civile devant le Tribunal fédéral.
Le Tribunal fédéral admet le recours partiellement. Il constate que l'assuré était toujours en incapacité de travail pour cause de maladie entre le 9 mars et le 8 mai 2016, et qu'il n'avait reçu aucune indemnité journalière de l'assureur privé entre le 13 avril et le 12 juillet 2015, car les prestations de l'AI compensaient entièrement sa perte de gain. Le Tribunal juge que l'article 28 alinéa 10 des conditions générales d'assurance, qui prévoit que «les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins», est ambigu et doit être interprété contre l'assureur en vertu de l'article 18 du Code des obligations (CO). Cette interprétation conduit à exclure les 91 jours de versement AI du calcul de la durée d'indemnisation contractuelle de 730 jours, conformément aux articles 33 et 67 de la loi fédérale sur les assurances-maladie complémentaires (LCA). Par conséquent, le droit de l'assuré aux prestations n'était pas épuisé le 8 mars 2016, et l'assureur est condamné à lui verser 62 indemnités journalières, soit 11'866 fr.80 avec intérêts à 5% dès le 8 avril 2016. Les frais judiciaires de 2'000 fr. et une indemnité de dépens de 2'500 fr. sont mis à la charge de l'assureur. La cause est renvoyée à la Chambre des assurances sociales pour statuer sur les frais et dépens de la procédure cantonale. Cette décision clarifie l'interprétation des clauses contractuelles relatives au calcul de la durée d'indemnisation dans les assurances complémentaires perte de gain, en affirmant que l'absence totale de prestation ne saurait être assimilée à une prestation réduite.
Décision originale auprès du tribunal ↗
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