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Justizze. Art. 39 VVG

Bundesgericht

Versicherter beansprucht Taggeldleistungen für Arbeitsunfähigkeit nach Zusatzversicherung: Beweis der Arbeitsunfähigkeit scheitert mangels nachvollziehbarer ärztlicher Begründung (Art. 39 VVG)

BGE / ATF / DTF
BGE 148 III 105 · ATF 148 III 105 · DTF 148 III 105
Datum
31.08.2021
Geschäftsnummer
4A_117/2021
Abteilung
I. Zivilrechtliche Abteilung
Ausgang
Abgewiesen

Tragende Normen

Art. 42 BGG Art. 74 BGG Art. 76 BGG Art. 100 BGG Art. 105 BGG Art. 106 BGG Art. 39 VVG Art. 40 VVG Art. 8 ZGB

Zusammenfassung

Ein Schreiner klagte gegen seine Krankenzusatzversicherung auf Zahlung von Taggeldleistungen für die Zeit vom 1. November 2018 bis 31. März 2020 mit der Begründung, er sei in diesem Zeitraum zu 60 bzw. 50 Prozent arbeitsunfähig gewesen. Die Versicherung lehnte die Leistungen ab und verwies auf ein neurologisches Privatgutachten, das keine gesundheitliche Beeinträchtigung feststellte. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Klage ab, weil der Versicherte den Eintritt des Versicherungsfalls nicht glaubhaft machen konnte. Der Versicherte erhob Beschwerde ans Bundesgericht.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab. Es stellte fest, dass der Beschwerdeführer den Eintritt des Versicherungsfalls – nämlich seine behauptete Arbeitsunfähigkeit – nicht beweisen konnte. Die Vorinstanz hatte die ärztlichen Zeugnisse seiner behandelnden Ärzte als nicht nachvollziehbar zurückgewiesen, weil sie keine schlüssige Begründung für die attestierten Arbeitsunfähigkeitsgrade enthielten und sich zudem widersprüchlichen Diagnosen verschrieben hatten. Demgegenüber stützte sich die Vorinstanz auf das Privatgutachten eines Facharztes für Neurologie, der nach eingehender Untersuchung keine organische Ursache für die Beschwerden feststellen konnte und daher eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verneinte. Das Bundesgericht hielt fest, dass die Vorinstanz ihre Beweiswürdigung sorgfältig und nachvollziehbar begründet hatte und dass der Beschwerdeführer nicht darlegen konnte, dass diese Feststellungen offensichtlich unrichtig oder willkürlich seien. Damit scheiterte der Anspruch auf Taggeldleistungen gemäss Art. 39 VVG, weil der Versicherte die rechtsbegründenden Tatsachen – insbesondere den Eintritt des Versicherungsfalls – nicht beweisen konnte (Art. 8 ZGB). Die Beweislast für die Arbeitsunfähigkeit lag beim Beschwerdeführer, und das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung war anzuwenden, da bei einer behaupteten Arbeitsunfähigkeit kein besonderer Beweisnot vorlag (Art. 40 VVG). Bei diesem Ausgang des Verfahrens wurde der Beschwerdeführer mit den Gerichtskosten von Fr. 2'000.– belastet (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie klärt, dass bei Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die strengen Beweisgrundsätze des Privatrechts gelten und eine bloße ärztliche Bescheinigung ohne nachvollziehbare Begründung nicht ausreicht, um den Versicherungsfall zu beweisen.

Regeste

Art. 8 ZGB; Art. 39 VVG; Beweis des Eintritts des Versicherungsfalls, Beweislast des Anspruchsberechtigten; Beweislastverteilung. Gemäss der auch im Bereich des Versicherungsvertrags geltenden Grundregel von Art. 8 ZGB hat der Anspruchsberechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen. Für eine behauptete Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit dem Eintritt des Versicherungsfalls gilt das ordentliche Beweismass. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (E. 3.3.1). Regeste Art. 8 CC; art. 39 LCA; preuve de la survenance du cas d'assurance, fardeau de la preuve incombant à l'ayant droit; répartition du fardeau de la preuve. Conformément au principe général de l'art. 8 CC qui s'applique aussi dans le domaine du contrat d'assurance, l'ayant droit est tenu de prouver les faits relatifs à la "justification de ses prétentions" (selon la note marginale de l'art. 39 LCA), à savoir l'existence d'un contrat d'assurance, la survenance du cas d'assurance et l'étendue de ses prétentions. Il incombe à l'assureur de prouver les faits qui l'autorisent à réduire ou à refuser la prestation contractuelle convenue ou qui rendent le contrat d'assurance non contraignant à l'égard de l'ayant droit. Le degré de preuve ordinaire s'applique à l'incapacité de travail alléguée en lien avec la survenance du cas d'assurance. Par conséquent, la preuve est apportée lorsque le tribunal, en se fondant sur des éléments objectifs, est convaincu de l'exactitude d'une allégation de fait. Il suffit qu'il n'y ait plus de doutes sérieux quant à l'existence du fait allégué ou que les doutes qui subsistent éventuellement paraissent légers (consid. 3.3.1). Regesto Art. 8 CC; art. 39 LCA; prova dell'insorgere di un caso di assicurazione, onere della prova dell'avente diritto; ripartizione dell'onere della prova. Secondo la regola generale dell'art. 8 CC, che vale anche nell'ambito del contratto di assicurazione, l'avente diritto deve provare i fatti che "giustificano la pretesa assicurativa" (cfr. la nota marginale in tedesco dell'art. 39 LCA) e cioè segnatamente l'esistenza di un contratto d'assicurazione, l'insorgere di un caso di assicurazione e l'estensione della pretesa. All'assicuratore incombe invece l'onere di provare i fatti che gli permettono di ridurre o rifiutare la prestazione contrattuale o che rendono il contratto d'assicurazione non vincolante nei confronti dell'avente diritto. Per una pretesa incapacità lavorativa legata all'insorgenza del caso di assicurazione vale il grado della prova ordinario. Di conseguenza la prova è apportata, se il tribunale è convinto secondo criteri oggettivi dell'esattezza dell'allegazione fattuale. È sufficiente che non sussistano più seri dubbi sull'esistenza del fatto allegato o che i dubbi eventualmente rimanenti appaiano leggeri (consid. 3.3.1).

Originalentscheid beim Gericht ↗

Zusammenfassung, Ausgang und tragende Normen sind maschinell ermittelt und können Fehler enthalten. Massgebend ist der Originalentscheid. Keine Rechtsberatung.

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