Kostenübernahme bei verlagerten Weisheitszähnen: Einfache Extraktion ohne schweren Krankheitswert keine Pflichtleistung (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG)

Tragende Normen

Art. 17 KLV Art. 31 KVG

Zusammenfassung

Eine bei der SWICA versicherte Person liess sich zwei verlagerte Weisheitszähne entfernen und forderte von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Rückerstattung der Behandlungskosten in Höhe von rund 783 Franken. Die Versicherung lehnte die Übernahme mit der Begründung ab, es liege keine schwere Erkrankung des Kausystems vor. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde ab, da weder eine eindeutige Verlagerung noch ein qualifizierter Krankheitswert wie eine follikuläre Zyste nachgewiesen seien. Die versicherte Person erhob daraufhin Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht und stützte sich dabei auf die Angaben des behandelnden Zahnarztes bezüglich rezidivierender Infekte und einer Zyste.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ab und bestätigte die Ablehnung der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die Versicherung zahnärztliche Behandlungen nur bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems. Für verlagerte Zähne konkretisiert Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV diese Voraussetzung durch den Begriff des qualifizierten Krankheitswerts. Das Gericht stellte fest, dass bei verlagerten Weisheitszähnen aufgrund ihrer besonderen topografischen Lage und der Möglichkeit einer ersatzlosen Entfernung strengere Anforderungen gelten als bei anderen verlagerter Zähnen. Nicht jede Pathologie, die bei anderen Zähnen zur Kostenübernahme führt, begründet bei Weisheitszähnen automatisch einen Anspruch, insbesondere wenn die Behandlung einfach ist.

Im konkreten Fall diagnostizierte der behandelnde Zahnarzt zwar rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre Zyste. Unabhängig davon, ob tatsächlich eine Zyste vorlag, erreichte das pathologische Geschehen insgesamt nicht den erforderlichen qualifizierten Krankheitswert. Die Behandlung beschränkte sich auf die einfache Extraktion der Zähne ohne besondere Komplikationen oder aufwendige Massnahmen. Da die Pericoronitis als nicht schwere Erkrankung des Kausystems eingestuft wurde und die Entfernung ohne grossen Aufwand erfolgen konnte, fehlte die gesetzliche Grundlage für eine Leistungspflicht gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV.

Regeste

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Leistungspflicht bei verlagerten Weisheitszähnen. Bei verlagerten Weisheitszähnen genügt wegen der einfacheren Behandlungsmöglichkeiten nicht jede Pathologie, die bei andern verlagerten Zähnen eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt (Erw. 4). Regeste Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Obligation de prestation en cas de dislocation des dents de sagesse. En cas de dislocation des dents de sagesse, tout phénomène pathologique qui, dans les autres cas de dislocation dentaire, justifie une prise en charge des frais par l'assurance obligatoire des soins, n'est pas suffisant compte tenu des possibilités de traitement plus simples (consid. 4). Regesto Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Obbligo di prestazione in caso di dislocazione dei denti del giudizio. Considerate le possibilità di trattamento più semplici in caso di dislocazione dei denti del giudizio non basta l'esistenza di ogni tipo di fenomeno patologico per giustificare un'assunzione delle spese a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie che invece si giustificherebbe per altre dislocazioni dentarie (consid. 4).

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